磁共振弥散加权成像联合CRP对急性缺血性脑梗死时间窗的鉴别价值

李静 田宏哲 李勃 李莉

宝鸡市中心医院医学影像科，宝鸡 721008

急性脑梗死是临床常见的心脑血管疾病，以急性缺血性脑梗死常见。急性缺血性脑梗死是脑局部血管粥样硬化和血栓引起管腔狭窄甚至闭塞后，局灶性急性脑供血不足而引起的一组临床综合征，发病突然，病情发展迅速，若无及时有效的治疗预后极差［1］。静脉溶栓是当前临床治疗急性脑梗死的重要方式，但其时间窗短（急性脑梗死后6 h内），所以准确评估急性脑梗死病程发展至关重要，是制定医 疗 计 划、改 善 预 后 的 关 键［2］。 弥 散 加 权 成 像（diffusion-weighted imaging，DWI）为磁共振（MRI）的功能成像方式之一，在反映脑梗死后病理变化上优势显著，基于DWI 获得的表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）可对急性缺血性脑梗死早期引起的水分子扩散受限情况进行评估，为急性缺血性脑梗死的临床诊断提供可靠信息［3-4］。但有研究指出，脑缺血状态下当脑血流量在20～35 ml/（100 g·min）间，部分患者虽出现中枢神经受损症状，但细胞能量尚未衰竭，此时仍未形成细胞毒性水肿，导致DWI检查无病灶显示，影响诊断效能［5-6］。另有研究证实，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）存在于动脉血管粥样硬化斑块中，作为急性炎性标志物，与动脉粥样硬化及进展密切相关［3-4，7］。本研究旨在探讨MRI-DWI 联合血清CRP 在急性缺血性脑梗死诊断中的应用价值，以期为急性脑梗死患者的临床分期评估提供可靠依据。

资料与方法

1.一般资料

⑴纳入标准：①符合急性缺血性脑梗死的诊断标准［8］；②首次脑梗死患者；③经影像学明确为完全/部分前循环脑梗死；③均有完整MRI 检查结果；④临床资料完整，能满足研究需求。⑵排除标准：①有其他恶性肿瘤或未控制感染病灶；②合并严重肝肾功能疾病、血液系统疾病及自身免疫性疾病；③发病时间不明，不能评估准确病程者；④急性脑梗死病程>7 d；⑤出血性脑卒中。根据纳排标准选取2021 年6 月至2023 年6 月宝鸡市中心医院收治的急性缺血性脑梗死患者195 例，其中男111 例，女84 例，年龄范围57～75岁。按发病至接受MRI检查前时间分为超急性期组（病程≤6 h）67 例、急性期组（病程6～72 h）79 例、亚急性期组（≥72~168 h）49 例。超急性期组：男37 例、女30 例，年龄59～75（67.37±4.02）岁，入院时美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分（12.75±3.62）分。急性期组：男45 例、女34 例，年 龄57～73（66.20±3.95）岁，入 院 时NIHSS 评 分（12.00±3.12）分。亚急性期组：男29 例、女20 例，年龄60～77（68.01±4.13）岁，入院时NIHSS评分（13.05±3.02）分。3组患者性别、年龄、入院时NIHSS 评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

本研究符合《赫尔辛基宣言》相关准则，经宝鸡市中心医院医学伦理委员批准（伦理审批号：BJZX2023-10-k08）。

2.方法

2.1.MRI-DWI 检查 MRI-DWI：采用德国西门子公司1.5T MRI 仪对3 组研究对象进行检测，患者采用仰卧体位，头前脚后进入。检测范围：头部置于线圈中央；行三平面定位扫描，获得T1WI、T2WI 图像。检测参数：轴位快速自旋回波T1 重复时间/回波时间TR/TE=500 ms/14 ms，快速恢复自旋回波T2 重复时间/回波时间=4 679 ms/94 ms，采集次数2 次，矩阵为384×256，视野为19 cm×23 cm～23 cm×23 cm，层间距为1.5 mm，层厚为5.0 mm。轴位DWI：重复时间/回波时间=8 850 ms/108 ms，层厚、视野、矩阵则分别为7 mm、24 cm×24 cm、128×128。MRI-DWI原始图像以3D MIP软件分析形成MRI 的最终图像，由2 名主治医师以双盲法评估患者病灶的ADC。

2.2.CRP 检查 采集患者静脉溶栓治疗后的静脉外周血5 ml，以2 500 r/min低温低速离心10 min（半径为10 cm），取上层血清，置于冰箱冷藏备用。采用乳胶增强免疫比浊法检测急性脑梗死患者血清CRP 水平，严格按照试剂盒说明书操作，检测仪器为贝克曼AU680全自动生化分析仪。

3.统计学处理

采用SPSS 18.0 进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间采用F检验；CRP 联合ADC 对于急性脑梗死诊断价值采用受试者操作特征曲线（ROC）进行分析，P<0.05 提示差异有统计学意义。

结 果

1.ADC

3 组急性缺血性脑梗死患者健侧ADC 比较差异无统计学意义（P>0.05），患侧ADC 差异有统计学意义（P<0.05）。超急性期组ADC 低于急性期组、亚急性期组，且超急性期组、急性期组患者患侧ADC值低于健侧，但亚急性期组患者ADC 值高于健侧，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1 3组急性缺血性脑梗死患者的ADC比较（×10-3 mm2/s，± s）

表1 3组急性缺血性脑梗死患者的ADC比较（×10-3 mm2/s，± s）

注：将急性脑梗死患者按发病至接受磁共振检查前时间分为超急性期组（病程≤6 h）、急性期组（病程6～72 h）、亚急性期组（≥72~168 h）。ADC为表观弥散系数

健侧ADC 0.89±0.07 0.90±0.06 0.87±0.09 2.641 0.074组别超急性期组急性期组亚急性期组F值P值例数67 79 49患侧ADC 0.33±0.08 0.40±0.09 1.56±0.25 34.455<0.001

2.CRP

超急性期组、急性期组、亚急性期组患者CRP 分别为（9.39±3.03）mg/L、（6.01±1.27）mg/L、（5.48±1.33）mg/L，差异有统计学意义（F=8.464，P<0.05）；超急性期组CRP高于急性期组、亚急性期（q=16.09、712.295，均P<0.05），但急性期组、亚急性期CRP比较差异无统计学意义（q=1.933、P>0.05）。

3.MRI-DWI联合CRP对急性缺血性脑梗死的分期的评估价值研究

ROC 显示ADC 鉴别急性缺血性脑梗死超急性期的AUC 为0.587，灵敏度为100.00%、特异度为38.38%；CRP 鉴别急性缺血性脑梗死超急性期的AUC 为0.888，灵敏度为73.13%、特异度为96.87%；ADC 联合CRP 的AUC 为0.918，灵敏度、特异度分别为85.07%、86.72%。见表2、图1。

图1 磁共振弥散加权成像联合CRP 鉴别急性缺血性脑梗死超急性期的ROC（195 例）

表2 磁共振弥散加权成像联合CRP诊断急性缺血性脑梗死时间窗的价值分析（195例）

讨 论

急性缺血性脑梗死是一个复杂病理过程，病情发展迅速，如何鉴别疾病分期、明确时间窗是取得生存获益的关键［9］。DWI 作为MRI 功能成像技术之一，在检测超早期病灶上有灵敏度优势［10］。本研究中，超急性期组、急性期组患者患侧ADC 低于健侧，但亚急性期组患者患侧ADC 高于健侧。分析原因：超急性期脑梗死刚发生，组织间隙中的水分子进入脑细胞后导致细胞水肿膨大，细胞外间隙变小，组织弥散也变小，随着时间发展，脑组织缺血缺氧逐渐加重，细胞溶解限制性弥散减小，自然弥散增加。因此，当急性脑梗死发作后，从超急性期到急性期再到亚急性期，ADC会逐渐上升，这也提示脑组织坏死，即使恢复局部血流灌注也难以取得神经功能恢复获益［11-13］。本研究采用ADC值鉴别急性缺血性脑梗死超急性期，结果显示ADC 的AUC 为0.587，以≤0.59 为临界值其鉴别急性缺血性脑梗死超急性期的灵敏度高达100.00%，但特异度仅为38.38%。由此可见，单一DWI评估急性缺血性脑梗死超急性期存在局限性。

CRP 作为急性蛋白在机体脑组织损伤后急剧上升，可以有效反映脑组织内部炎性反应严重程度，经由多种途径介导急性缺血性脑梗死的发生与进展［14-15］。王平平等［16］研究发现，脑梗死病情进展与患者体内活化因子、炎性因子等指标关系密切。本研究中，超急性期组CRP高于急性期组、亚急性期，但急性期组、亚急性期CRP比较差异无统计学意义。分析可能与脑梗死急性发作后，脑缺血区域、再灌注区域聚集大量炎性细胞，神经元损伤诱导机体分泌大量CRP，CRP 能激活补体、加强吞噬细胞吞噬作用，诱导促炎性细胞因子释放，调节机体脑组织炎症反应，达到清除机体脑组织损伤、坏死与凋亡细胞目的［17］。本研究绘制ROC，CRP鉴别急性缺血性脑梗死超急性期的AUC 为0.888，以>8.14 为临界值，其鉴别超急性期缺血性脑梗死的特异度高达96.87%，但灵敏度仅为73.13%。考虑单一ADC 的高灵敏度优势，本研究将ADC 联合CRP 用于超急性期缺血性脑梗死的临床鉴别，结果显示ADC 联合CRP 的AUC 上升至0.918，灵敏度、特异度分别为85.07%、86.72%；较单一ADC 值鉴别，其灵敏度虽有下降，但特异度明显上升。因此，临床在应用ADC、CRP评估超急性期脑梗死时，还需依据患者个体情况选择适宜的评估方式，以获得最佳的临床辅助。

综上所述，急性缺血性脑梗死患者超急性期、急性期、亚急性期的ADC 值变化显著，随着病程发展，ADC 逐渐上升，CRP 则呈下降趋势；两者用于鉴别缺血性脑梗死患者超急性期分别存在高灵敏度、高特异度优势，联合应用可在一定程度上提升鉴别效能。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明李静：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；田宏哲：获取研究经费，行政、技术或材料支持；李勃：酝酿和设计试验，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；李莉：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，行政、技术或材料支持，支持性贡献