卒中后疲劳研究进展

范乐乐 马靓 翟怀香 施童

1连云港市第一人民医院重症医学科，连云港 222002；2连云港市第一人民医院护理部，连云港 222002

卒中后疲劳（post-stroke fatigue，PSF）是卒中后出现的极度疲惫或疲倦的感觉，且通过休息后不会得到改善［1］，是卒中后常见并发症之一，其患病率为25%～85%［2］。PSF 严重影响卒中患者的生活质量和功能恢复［3］，同时也大大增加了家庭成员和护理人员的负担［4］。现就PSF的流行病学、常用评估工具、影响因素以及治疗作一综述。

流行病学

由于评估工具及研究人群的异质性，关于PSF 的患病率，现有研究报道差异较大。Aali 等［2］的研究表明，PSF 的患病率在25%～85%之间。Cumming 等［5］研究发现，PSF 是一个普遍存在的问题，在随机效应元分析中，PSF 的发病率约为50%；在后续分析中，4 项亚洲研究发现PSF 的发生率较低，约为35%。Delva等［6］的研究表明，在卒中后的前3个月，PSF的发病率明显上升；而对卒中半年后进行为期6个月的随访发现，PSF 的发病率在第6、9、12 个月趋于稳定。我国关于PSF 的研究相对较晚：现有研究报道，急性期PSF 发生率在24.4%～49.3%之间［7］；吴丹等［8］研究发现，卒中发病6 个月后疲劳的发生率为42.4%；王敏［9］发现，发病第1、3、6 个月PSF 的发生率分别为37.3%、33.3%、30.6%，总体趋于稳定。

评估工具

关于PSF 的评估量表众多，至今仍没有公认的诊断标准和客观测量方法。目前，常用的量表包括疲劳严重程度量表（Fatigue Severity Scale，FSS）、疲劳影响量表（Fatigue Impact Scale，FIS）、疲劳评价量表（Fatigue Assessment Scale，FAS）、多维疲劳目录（Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20）、精神疲劳自评量表（Mental Fatigue Scale，MFS）、个人强度目录（Checklist Individual Strength，CIS）、脑卒中神经疲劳指数量表（Neurological Fatigue Index for Stroke，NFI-Stroke）等。FSS侧重于评估身体疲劳［10］；FIS由40个条目组成，填写时间较长，增加了卒中患者的负担［11］；FAS 包含10 个条目，评估身体疲劳及精神疲劳［12］；MFI-20 包括全身疲劳、身体疲劳、活动减少、动机减少、精神疲劳5 个维度［13］，与PSF 特性较为契合，目前已被应用于卒中［14］、癌症、心肌梗死等人群的疲劳研究中，但并没有在卒中患者中进行专门的工具质量验证；MFS 仅用于评估精神疲劳［15］；CIS有关同一症状的问题重复出现，易使患者厌倦，降低应答率［16］；NFI-Stroke 评估身体疲劳及认知疲劳［17］，但不能完整地描述PSF 疲劳体验。各量表均具有不足之处，上述评估工具除了MFI-20 以外其余量表均被我国学者引入并应用于卒中人群的疲劳评估及筛查，详见表1。

表1 常见疲劳筛查工具汇总

影响因素

目前，关于PSF 的发病机制尚不清楚。与疲劳相关的影响因素概括起来包括主要包括人口统计（性别、年龄等）、心理因素（抑郁、焦虑、应对策略和情绪控制）、临床因素（睡眠、疼痛、中风特征、生物和免疫因素）、社会因素（社会支持、日常生活能力、残疾和功能）和认知功能几个方面。

1.人口统计

人口学特征包括年龄、性别、婚姻状况、教育水平、劳动类型、体质量指数、吸烟史等。

关于年龄与PSF 的研究结果不一致：有研究显示年龄与PSF 无关［18］；一项针对轻微卒中患者的研究发现，年轻患者在卒中后可能更容易发生疲劳［19］。相对于男性患者，女性患者更容易发生PSF［20］。

2.心理因素

卒 中 后 抑 郁（post-stroke depression，PSD）与PSF 相关［21］。一项meta 分析显示，PSF 与PSD 呈中等正相关关系［22］，这与Douven 等［23］的研究结果一致。Mutai等［24］对PSF进行多因素分析发现，PSD 是PSF 的预测因素。存在焦虑和抑郁的卒中患者更容易出现PSF［25-26］。除抑郁与焦虑以外，情绪控制、应对方式等心理因素与PSF 也存在直接或间接的联系［27］。虽然具有相同的特征，但二者是独立存在的。二者在病因学、病理生理学、临床结局方面均存在差异。病因学方面：PSF与紧张、失眠等情感障碍有关［28］，PSD则与卒中的类型、严重程度及复发有关［29］；在病理生理学方面：PSF与皮质兴奋性、病变部位、炎症、免疫应答及基因等因素有关［30］，而PSD 与卒中后认知障碍、功能缺损及神经营养因子改变有关。在临床结局方面：PSF 与患者肢体活动度呈负相关，而PSD 则与患者认知功能呈负相关。有研究表明，抗抑郁药不能改善PSF 的状况［31］；这表明抑郁与疲劳是两个独立的症状。

3.临床因素

临床因素主要包括睡眠、疼痛等。睡眠障碍是PSF 常见的伴随症状。有研究表明，50%～70%的卒中患者存在与睡眠相关的呼吸障碍；睡眠紊乱与PSF 密切相关［19］。研究表明，通过改善睡眠质量，可以减轻卒中患者的疲劳症状。伴随疼痛症状的卒中患者更容易发生PSF，且常见于紧张性头痛或慢性疼痛的患者［32］。但是，有研究发现，对于卒中后1年的患者，疼痛与卒中无相关性［33］。

4.社会因素

Michael 等［34］的研究表明，与非PSF 组患者相比，PSF 组患者的社会支持明显减少。Wang 等［35］也调查了中国卒中样本中疲劳与社会支持之间是否存在关联，结果发现，对家庭功能的满意度与卒中后急性期疲劳有关；来自不正常家庭的患者发生PSF 的可能性是其他患者的2 倍多。Wei等［29］发现，社会利用程度低是与PSF 相关的一个风险因素。这种关联在卒中患者入院时和随访3个月时都被发现。

5.认知功能

在Jaillard 等［36］的研究中，177 例患者在卒中后15 d 接受了神经心理学检查，结果显示，91.5%的患者在至少一个认知领域存在困难，73.4%的患者存在严重困难。此外，抑郁和疲劳都与整体认知功能障碍有关。疲劳与不同认知领域（如处理速度、记忆力、注意力）损伤之间的关联会随着时间的推移而发生改变：Pihlaja 等［37］观察到，PSF 与卒中后3 个月和6 个月的处理速度以及卒中后6 个月的记忆有关；Radman 等［38］发现，注意力和整体认知评分与脑卒中后6 个月的疲劳相关系数最高，而语言、长期记忆和执行功能评分与脑卒中后12个月的疲劳相关系数最高。

病理生理学机制

尽管PSF 是卒中后非常常见的一个问题，但PSF 的病理生理学机制仍不确定。目前的研究主要集中在病灶位置以及神经内分泌系统和炎症因子的失衡。

1.病灶位置

右侧病变、丘脑和脑干病变与PSF 的发生密切相关［24］。Wei 等［39］发现，基底节、日冕辐射和内囊部位梗死是中风后3 个月发生PSF 的独立因素。PSF 与卒中类型密切相关，但与卒中位置无显著关系［40］。但是，也有研究显示，卒中类型和部位与PSF无显著相关性，但可以预测卒中发病后1年内PSF患病率［41］。

2.神经内分泌系统和炎症因子失衡

神经内分泌系统与炎症因子失衡也是发生PSF 的可能原因。研究发现，PSF 患者体内去甲肾上腺素及5-羟色胺水平较低，并且与疲劳严重程度呈负相关［42］。色氨酸参与5-羟色胺和儿茶酚胺的合成，由于卒中发生后，色氨酸氧化增加，从而导致5-羟色胺和儿茶酚胺合成能力下降。有研究发现，白细胞介素、C-反应蛋白水平与卒中严重程度呈负相关［43］。甲状腺功能特征可预测急性缺血性卒中后的疲劳，提示神经内分泌反应可能在PSF中起作用。

治 疗

由于PSF 的发病机制尚不明确，所以哪一种治疗更为有效仍不清楚，但主要的治疗基本可以分为两类：药物治疗和非药物治疗。

1.药物治疗

1.1.莫达非尼 莫达非尼是一种非安非他明中枢神经系统兴奋剂，具有促进清醒的特性。其广泛用于治疗白天过度嗜睡症状患者。莫达非尼通过抗氧化减少神经元中自由基的形成，可促进神经功能恢复，具有神经保护作用。有研究表明，与安慰剂相比，莫达非尼治疗PSF 患者6 周后，PSF 的自我报告显著减少；除疲劳减轻外，患者生活质量显著改善，但是患者情绪、认知没有显著改变［44］。

1.2.硫胺素 硫胺素即维生素B1，是一种水溶性维生素，由植物、真菌和微生物合成。硫胺素是氧化代谢关键酶的辅酶，参与体内葡萄糖代谢。此外，硫胺素还在脑神经发育和神经元间信息传递的酶促反应中起到关键作用。研究发现，服用硫胺素可有效逆转疲劳；PSF 和相关疾病可能是由于细胞内硫胺素运输功能障碍或结构酶异常引起的轻度硫胺素缺乏的表现［45］。

1.3.黄芪 黄芪是治疗疲劳的常用中草药，具有抗炎、抗凋亡的作用。一项系统综述表明，黄芪中药辅助治疗可有助于减轻脑卒中患者的疲劳和改善生活质量［46］。但是，该综述纳入的16 项对照试验均来自中国，存在一定的偏倚。

2.非药物治疗

2.1.经颅直流电刺激 经颅直流电刺激（transcranial direct-current stimulation，tDCS）是一种简单、低成本、无创的技术。tDCS 是一种非侵入性脑刺激方法，通过头皮施加1～2 mA 的直流电来调节皮质兴奋性。Dong等［47］的研究将100 例PSF 患者随机分为两组：一组接受tDCS 治疗（为期4 周，每周6 d，每天20 min）和常规康复治疗，对照组接受假的tDCS 治疗和常规康复治疗；结果显示，tDCS 能显著降低患者疲劳严重程度，提高患者日常生活能力。Doncker等［48］研究发现，单次阳极tDCS 可改善疲劳症状，其效果在刺激后持续长达1 周。两个研究的探索重点不同：Doncker 等［48］的研究探讨的是一次刺激的效果，而Dong 等［47］的研究探讨的是连续治疗数周的效果。

2.2.认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）CBT 是一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要通过改变人的思维和行为，以改变人的不良认知，从而消除不良的情绪和行为。Nguyen 等［49］发现，CBT 可改善患者疲劳、睡眠质量及情绪等。

2.3.运动疗法 除tDCS、CBT 以外，运动可能是治疗PSF 的靶点。适量的运动可以提高患者的运动耐力，从而提高患者信心及减轻疲劳程度。Zhang等［50］研究发现，脑卒中患者在发病后24～48 h 早期每天进行2～3 次高强度体育锻炼，可有效缓解脑卒中患者神经功能缺损症状，提高患者生活自理能力，恢复患者自我效能感，提高患者生活质量和社会参与水平，且降低患者卒中后3个月时疲劳发生率。

2.4.其他 有研究表明，建立良好的睡眠习惯、优化睡眠环境对缓解PSF 也有积极作用。有研究表明，脑卒中患者在康复期间接受自然光照射后，疲劳症状得到明显改善［51］。

结 语

PSF 作为卒中患者常见的症状之一，对患者的身体和心理健康造成了不良影响，且明显降低了卒中患者的生活质量。作为医务人员，我们应关注患者的疲劳症状，并根据实际情况采取针对性治疗措施。尽管目前的评估工具较多，但仍然缺乏公认的金标准。未来，我们需要进一步深入研究PSF 的发病机制、影响因素及治疗方法，以期为PSF 的治疗提供更有效的干预策略，改善患者的预后和生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明范乐乐：起草文章；马靓、翟怀香：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导；施童：对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献