后循环缺血患者CTA及HR-MRI颅内动脉管壁斑块特征分析

岳玉雪 唐雪珂

聊城市第三人民医院CT/MR，聊城 252000

后循环脑缺血是由椎基底动脉系统血管狭窄或闭塞引起的脑血流低灌注，可表现为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和急性脑梗死［1］。该病致死率、致残率较高，早期诊断对于改善患者预后意义重大。CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）技术在反映脑动脉血管形态方面的作用已被临床证实，其能够评估血管狭窄程度及侧支循环状况，但在确定动脉管壁及斑块形态和结构特征方面缺乏特异度及灵敏度［2-3］。目前，临床对诊断后循环缺血疾病提出了更高的要求：既要明确血管特征，也要达到斑块可视化，并在此特征基础上获取斑块成分等信息［4］。随着高分辨率磁共振成像（high resolution nuclear magnetic resonance imaging，HR-MRI）技术的应用，使得明确后循环动脉管壁特征成为可能［5-6］。HR-MRI是磁共振成像的新兴技术，是评估动脉管壁结构、斑块特征的理想工具，在诊断脑血管疾病中的作用逐渐被认可［7］。基于此，本研究探讨后循环缺血患者CTA 及HR-MRI颅内动脉管壁斑块特征，以期为后循环缺血病变的临床诊治提供参考依据。

资料与方法

1.一般资料

采用前瞻性研究方法，选取2019 年3 月至2023 年5 月在聊城市第三人民医院就诊的后循环缺血患者100 例，其中TIA 患者49 例，脑梗死患者51 例。纳入标准：⑴符合《中国后循环缺血的专家共识》中的诊断标准［8］；⑵接受CTA、HR-MRI 和数字减影血管造影（DSA）检查；⑶首次发作；⑷患者及家属知情同意。排除标准：⑴发生前循环梗死；⑵有血管炎、动脉夹层等非动脉粥样硬化性血管病；⑶合并有恶性肿瘤、血液系统疾病等其他严重疾病；⑷近期有溶栓、血管内介入、颅内支架植入等治疗史。

本次研究获得聊城市第三人民医院伦理委员会批准（伦理编号2019002）。

2.检查方法

CTA 检查：采用美国GE 公司的DISCOVERY 750。患者呈仰卧位，先行CT平扫，扫描≥4 cm的大脑范围。然后进行CTA扫描，经患者肘前静脉以5 ml/s的速率注入70 ml造影剂碘海醇［370 mg（Ⅰ）/ml］，进行动脉期、静脉期、延时期多时相扫描，将获取图像数据转入EBW 工作站，使用最大密度投影、容积再现、多平面重建等技术处理图像，观察患者脑血管狭窄及侧支循环情况。HR-MRI 检查：使用美国GE公司 3.0T MR进行检查，配备8通道头颅线圈。先行常规扫描，明确斑块所在位置及大小等常规信息。再行三维时间飞跃法磁共振血管成像、三维T1 加权成像、质子衰减加权成像、梯度回波序列等扫描。覆盖颅内责任血管获取冠状位图像。上述序列成像时间约14 min。由两位高年资MRI影像学医师进行双盲分析工作，整合意见达成一致结果。

3.图像分析

CTA 图像分析：⑴狭窄程度分析。采用WASID 法计算狭窄率，狭窄率=（1-最窄层面管腔面积/参考层面管腔面积）×100%，血管狭窄程度标准：轻度狭窄<50%、中度狭窄50%～70%、重度狭窄≥70%［9］；⑵脑动脉侧支循环标准。采用Maas 评分系统评估病变侧支血管，1～2 分为侧支循环不良，3～5分为侧支循环良好［10］。HR-MRI图像分析：⑴斑块分布。将横截面管腔均分为4 个90°的扇形：腹侧壁、背侧壁、上壁、下壁，若斑块横跨2 个区域则以斑块最厚处所在的区域为准。⑵斑块定量参数。系统自动测算出血管面积（VA）、管腔面积（LA）、管壁面积（WA）等指标。斑块面积（PA）=管腔最窄处血管面积（WAMLN）-参照处血管面积（WAreference）；斑块负荷百分比=PA/VAMLN×100%。⑶重构指数（RI）e。负性重构为RI≤0.95，正性重构为RI≥1.05，0.95

4.统计学处理

采用SPSS 22.0 软件，符合正态分布的计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采以例（%）表示，采用χ2检验；一致性分析采用Kappa 检验；P<0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1.CTA判断脑血管狭窄的价值（表1）

表1 100例后循环缺血患者行CTA判断脑血管狭窄程度与DSA检查结果比较（例）

CTA 判断脑血管狭窄结果与DSA 检查结果Kappa 值为0.761，P<0.05，CTA判断脑血管狭窄的准确率为85.00%。

2.CTA判断脑血管侧支循环的价值（表2）

表2 100例后循环缺血患者行CTA判断侧支循环与DSA检查结果比较（例）

CTA 判断脑血管侧支循环结果与DSA 检查结果Kappa值为0.820，P<0.05，CTA 判断脑血管侧支循环的准确率为91.00%。

3.TIA、脑梗死患者CTA和HR-MRI斑块检出率（表3）

表3 TIA、脑梗死患者CTA和HR-MRI斑块检出率比较[例（%）]

脑梗死患者CTA、HR-MRI 斑块检出率高于TIA 患者（均P<0.05）；TIA 患者、脑梗死患者CTA 和HR-MRI 斑块检出率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

4.TIA、脑梗死患者HR-MRI斑块参数比较（表4）

表4 TIA、脑梗死患者的HR-MRI斑块参数比较

脑梗死患者斑块面积、斑块负荷、重构指数、正性重构比例、易损斑块比例、斑块位于腹侧或上侧壁比例均高于TIA患者（均P<0.05）。

讨 论

后循环脑缺血是一种以椎基底动脉系统粥样硬化为主要病理变化的综合征。动脉粥样硬化的发生会损伤血管壁，使其弹性降低，进而造成管腔狭窄、引起脑供血不足。斑块刚形成时，其脂质核心成分较少，不易发生破裂和脱落，患者主要表现为一过性的脑缺血症状，也被称为TIA［12］。随着病情进一步进展，斑块变得易破裂和脱落，当其脱落后会导致血管管腔堵塞，导致脑梗死［13］。因此，早期诊断后循环缺血患者斑块特征对于及时指导临床治疗、改善患者预后有重要意义。

CTA 技术在显示脑血管狭窄方面具有一定优势［14］，本研究使用该技术评估后循环缺血患者脑血管狭窄及侧支循环情况，CTA 判断脑血管狭窄、脑血管侧支循环的准确率分别为85.00%、91.00%。CTA 借助注射造影剂采集连续的脑血管容量数据，经过专门的处理软件获得多角度、多层面的脑血管图像。此外，相关后处理技术可以从整体上观察颅内外血管，进而评估脑血管狭窄及侧支循环情况［15］。本研究结果显示：CTA 判断脑血管狭窄、侧支循环的结果与DSA检查结果Kappa 值分别为0.761、0.820，提示CTA 在评估脑血管狭窄及侧支循环方面与DSA 具有较好的一致性，但CTA操作简单、检查时间短，患者依从性和接受度更高。

本研究结果中，脑梗死患者CTA、HR-MRI 斑块检出率均高于TIA 患者（均P<0.05）；提示斑块导致的血管狭窄仍是造成后循环脑梗死的最常见原因。CTA 检查可显示血管狭窄情况，清晰显示斑块所在位置，而HR-MRI技术可使得斑块可视化，能确定斑块性质及其与穿通动脉开口位置的关系。这两种方法可为后循环脑缺血的诊疗提供更加全面的信息。

本研究显示，脑梗死患者正性重构比例、重构指数、易损斑块比例、斑块位于腹侧或上侧壁比例均高于TIA 患者。脑动脉重构是脑血管对血管壁受损时的一种适应性改变，本研究中脑梗死患者多呈现正性重构。有研究报道，颈动脉重构指数能有效反映管腔狭窄度及颈动脉斑块的发展过程，可作为检测斑块发展的有效指标［16-17］。以往研究发现，正性重构斑块内蛋白水解酶及炎性细胞较负性重构斑块多，出现斑块破裂等高危斑块特征的概率大，更容易发生脑梗死［18］。后循环脑梗死的发生可能与斑块特别是易损斑块的形成相关，这与以往报道结论相符［19］。颈动脉易损斑块是由机体炎症因子大量激活、糖脂代谢紊乱及血流剪切力增大引起，斑块破损会继发血栓或碎片脱落导致脑梗死。基于脑梗死及TIA 患者斑块分布的差异进行分析，考虑是因为腹侧或上侧壁血流突然转向产生的应切力更大，血管内皮在此情况下会发生损伤，导致脂质沉积，形成大量斑块。在腹侧或上侧壁的斑块常会累及穿支，导致穿支闭塞，也会增加脑梗死发生率，而下侧壁与腹侧壁出现上述情况的概率较低。本研究分析了HR-MRI 评估后循环缺血患者斑块特点，结果显示：脑梗死患者斑块面积、斑块负荷高于TIA 患者，与既往报道基本一致［20］。脑梗死斑块表面粗糙，表面积较TIA 大。斑块负荷被认为是影响斑块稳定性的重要因素之一，斑块负荷大是由于斑块内出现不稳定的新生血管破裂出血，而斑块内负荷大在血流冲击力作用下易脱落，稳定性较差，会转化成栓子在血管中随血液流动，引发脑梗死。上述结果证实了HR-MRI 在临床诊断脑梗死与TIA时具有重要临床意义。

本研究借助CTA 及HR-MRI技术分别探究了脑血管狭窄、侧支循环的特点及动脉管壁斑块特征，明确了后循环缺血患者的影像学特征，为脑血管疾病的诊断提供新的思路和方向。

综上所述，CTA 在后循环缺血患者脑血管狭窄及侧支循环判断中有一定应用价值，同时后循环缺血TIA 和脑梗死患者HR-MRI斑块参数有明显差异。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明岳玉雪：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；唐雪珂：实施研究，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析