药学强化干预社区高血压患者的效果及预测卒中发病风险

翟留群 郑滑 李瑜 付海尔 李蒙 赵媛媛 王陆巡 任梦媛

黄河中心医院药学部，郑州 450000

高血压是一种慢性疾病，主要临床特征为体循环动脉血压升高，是最常见的血管疾病［1-2］。高血压主要通过诱发心脑血管并发症对患者身体健康产生严重危害，主要包含心肌梗死和脑卒中。脑卒中是脑血管常见疾病，多由脑血管产生病变，脑组织缺血，导致身体偏瘫、肢体功能异常、语言障碍、认知障碍、吞咽障碍等，伴随较高致残率，严重影响患者生活质量［3-4］。而脑卒中的首要危险因素为持续高血压状态，我国治疗高血压的重要目标为预防脑卒中，最新卒中统计数据显示，脑卒中患者中伴随高血压的患者概率高达63.0%～84.2%，故控制血压对于预防脑卒中尤为重要［5-6］。血压控制是一个长期过程，需要持之以恒，多数患者治疗依从性较差。药学强化干预是通过健康教育、心理疏导、个体干预等，增强对患者的干预频次，是对常规药学干预的加强，协助患者控制血压。本研究依托社区卫生服务中心为单位开展，旨在分析药学强化干预对社区高血压患者的干预效果和预测卒中风险，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选择2021 年10 月至2022 年7 月在郑州市东大街社区卫生服务中心就诊的180 例高血压患者进行随机对照试验，采用随机数字表法分为对照组与干预组，各90 例。对照组90 例，女39 例，男51 例，年龄42～85（63.17±4.27）岁，病程2～15（7.16±1.56）年，体质量指数（26.32±2.43）kg/m2；文化程度：初中及以下学历32 例，高中、中专学历43 例，大专及以上学历15 例；合并症：糖尿病37 例，高血脂35 例，心血管疾病26 例；吸烟39 例，饮酒43 例。干预组90 例，女41 例，男49 例，年 龄41～84（63.49±4.05）岁，病 程1～14（7.53±1.37）年，体质量指数（26.18±2.55）kg/m2；文化程度：初中及以下学历30 例，高中、中专学历44 例，大专及以上学历16 例；合并症：糖尿病35 例，高血脂38 例，心血管疾病24 例；吸烟37 例，饮酒42 例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。⑴纳入标准：符合高血压诊断标准［7］，年龄范围40～85 岁；病程1～15 年；经过改良弗明汉卒中量表评估，患者处于卒中中、高危风险；患者及家属签署同意书；依从性良好。⑵排除标准：合并精神障碍、认知功能障碍者；合并心、肝等功能不全者；属于继发性高血压者；伴随感染病、免疫系统病、恶性肿瘤、凝血功能障碍者；对本次药物过敏者；既往存在脑卒中发病史者；妊娠期或哺乳期妇女。

本研究经黄河中心医院医学伦理委员会批准（2023009）。

2.方法

对照组：给予常规临床干预。由临床医生为患者制订用药方案，并叮嘱患者按时服药，每3 个月给予患者电话随访，了解患者用药依从性。连续干预12个月。

干预组：在对照组的基础上给予患者药学强化干预。⑴健康指导：制作包含高血压发病因素、临床特征、注意事项、用药管理方法等内容的小册子，内容需图文并茂，生动有趣，避免枯燥。以漫画形式绘画出正确的血压测量方法和注意事项，如提示患者测量前需静坐10 min，保持心情、身体平稳，待平静后方可测量。社区每周开展高血压健康讲座、用药趣味课堂、高血压控制不到所引发的脑卒中讲座等。告知患者不可在血压恢复正常时停药，又在血压升高时再次服药，此类不良服药行为具有危险性，引导患者需按时、按量、正确服用药物，若患者出现不良反应需及时告知主治医师，不可随意更换及停用药物。健康教育便于提高患者对疾病和药品的认知，减少患者因认知降低治疗及用药依从性。⑵个体干预：根据病情制定康复目标。一般高血压患者，引导患者将血压降至140/90 mmHg 以下；年龄高于65岁患者，需要将血压降至150/90 mmHg以下，若患者可耐受，降至140/90 mmHg （1mmHg=0.133 kPa）以下；伴随糖尿病的患者，血压需降至130/80 mmHg 以下。告知患者正确管理血糖：空腹血糖正常值为3.9～6.1 mmol/L，糖化血红蛋白正常值<7%；低密度脂蛋白胆固醇正常值<3.4 mmol/L，总胆固醇正常值<5.2 mmol/L，三酰甘油正常值<1.7 mmol/L。在手机上为患者设置用药提醒，防止漏服，每位患者需每天在手机端上报血压、血脂、血糖测量及用药情况。⑶心理疏导：社区医护人员需充分了解患者的病情，并多与患者沟通和交流，给予患者关爱、理解及尊重，构建医患和谐的关系，并在沟通期间了解患者心理情绪及状态，告知患者放松心情、平稳心态，减少因心理、工作及生活引起血压过大波动；并告知家属需多给予患者关心和理解，改善患者负性情绪。同时，医生需以专业态度耐心解答患者疑虑，减少患者焦虑感。制定好治疗方案后，为患者打印用药方法，标注在药物包装盒上。对于不识字患者，需反复重复用药方式及注意事项，直至患者记住。⑷日常康复指导：鼓励患者养成良好的生活习惯，戒除烟酒，保持健康饮食，每日适当运动锻炼，养成良好日常生活习惯。教会患者及家属正确使用血压计，并每天定时测量血压，通过手机上传，当血压存在大幅度改变时，需及时告知医生。医生每个月监测患者病情，了解患者是否存在头痛、疲劳、眩晕、气急、耳鸣等症状，并及时给予干预措施。连续干预12个月。

3.观察指标

⑴血压：干预前后通过血压测量仪监测两组患者收缩压、舒张压。⑵血脂及血糖：干预前后取患者5 ml空腹肘静脉血，采用成都斯马特科技有限公司提供的全自动干式生化分析仪（V350 型）检测两组患者空腹血糖、总三酰甘油、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平。⑶10 年卒中发病风险：干预前后采用改良弗明汉卒中量表预测两组10 年卒中发病风险。改良弗明汉卒中量表包含以血压、吸烟史、心房颤动、糖尿病史、左心室肥厚等为预测因子，建立风险评分值，预测患者10 年内卒中发病风险。男性总分为1～30分，10年卒中发病率为3%～88%；女性总分为1～27 分，10 年卒中发病率为3%～84%。高危：10 年卒中发病率≥10%；中危：10 年卒中发病率为5%～10%，低危：10年卒中发病率≤5%。⑷心理情绪：干预前后给予患者抑郁-焦虑-压力量表中文简版（Depression Anxiety and Stress Scale，DASS-21）［8］评价，此表包含压力、焦虑、抑郁3 个项目，总分63 分，分数与患者负性情绪呈正相关。⑸疾病治疗积极性：干预前后给予患者医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）［9］评价，该量表评价患者对疾病治疗的回避、面对、屈服态度，总分80 分，分数与患者疾病治疗积极性呈正相关。⑹自我管理能力：干预前后给予自我护理能力量表（The Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）［10］评价，其评价患者健康知识水平、自我管理技能、自护责任感等情况，总分172 分，分数越高患者自我管理能力越强。⑺服药依从性：干预前后给予Morisky 服药依从性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）［11］评价，该量表包含8 题，总分19分，分数越高，患者服药依从性越高。

4.统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行整理和分析，计数资料以例表示，采用χ2检验，血压、血脂、血糖、DASS-21、MCMQ、ESCA、MMAS-8 评分等符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，采用秩和检验检测10 年卒中发病风险，P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.两组干预前后血压水平比较

干预后，两组收缩压、舒张压水平均低于干预前（均P<0.05），且干预组患者收缩压、舒张压水平均低于对照组（均P<0.05），见表1。

表1 两组社区高血压患者干预前后血压水平比较（mmHg，± s）

表1 两组社区高血压患者干预前后血压水平比较（mmHg，± s）

注：对照组给予常规临床干预，干预组在常规临床干预的基础上给予药学强化干预。与本组干预前比较，aP<0.05，与对照组比较，bP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa

组别对照组干预组t值P值例数90 90收缩压舒张压干预后93.11±9.34a 80.71±8.25ab 9.440<0.001干预前158.55±11.42 158.02±11.09 0.316 0.752干预后130.56±10.53a 118.63±7.15ab 8.892<0.001干预前109.63±11.55 109.09±11.12 0.320 0.750

2.两组干预前后血糖、血脂水平比较

干预后，干预组空腹血糖、三酰甘油、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均低于干预前（均P<0.05），对照组无明显变化（P>0.05）；干预组患者空腹血糖、三酰甘油、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均低于对照组（均P<0.05）。见表2。

表2 两组社区高血压患者干预前后血糖、血脂水平比较（± s）

表2 两组社区高血压患者干预前后血糖、血脂水平比较（± s）

注：对照组给予常规临床干预，干预组在常规临床干预的基础上给予药学强化干预。与本组干预前比较，aP<0.05，与对照组比较，bP<0.05。

组别对照组干预组t值P值例数90 90空腹血糖（mmol/L）干预前5.91±0.96 5.88±0.93 0.239 0.811干预后5.79±0.74a 5.23±0.65ab 5.394<0.001三酰甘油（mmol/L）干预前1.59±0.21 1.61±0.23 0.609 0.543干预后1.51±0.16a 1.38±0.14ab 5.801<0.001糖化血红蛋白（%）干预前6.27±0.78 6.23±0.72 0.357 0.721干预后6.18±0.69a 5.72±0.56ab 4.911<0.001总胆固醇（mmol/L）干预前5.21±0.43 5.18±0.45 0.457 0.648干预后5.11±0.41a 4.80±0.34ab 5.521<0.001低密度脂蛋白（mmol/L）干预前2.81±0.44 2.78±0.45 0.452 0.652干预后2.69±0.41a 2.37±0.34ab 5.700<0.001

3.两组干预前后10年卒中发病风险比较

干预前，两组10 年卒中发病风险比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组10 年卒中发病风险改善，干预组10 年卒中发病风险低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组社区高血压患者干预前后10年卒中发病风险比较[例（%）]

4. 发 两 组 患 者 干 预 前 后DASS-21、MCMQ、ESCA、MMAS-8评分比较

干预后，两组患者DASS-21评分低于干预前（P<0.05），干预组患者DASS-21 评分低于对照组（P<0.05），两组MCMQ、ESCA、服药依从性评分均高于干预前（均P<0.05），且干预组MCMQ、ESCA、服药依从性评分均高于对照组（均P<0.05），见表4。

表4 两组社区高血压患者干预前后DASS-21、MCMQ、ESCA、MMAS-8评分比较（分，± s）

表4 两组社区高血压患者干预前后DASS-21、MCMQ、ESCA、MMAS-8评分比较（分，± s）

注：对照组给予常规临床干预，干预组在常规临床干预的基础上给予药学强化干预。DASS-21 为抑郁-焦虑-压力量表中文简版，MCMQ为医学应对方式问卷，ESCA为自我护理能力量表，MMAS-8为Morisky服药依从性量表。与本组干预前比较，aP<0.05，与对照组比较，bP<0.05

组别对照组干预组t值P值例数90 90 DASS-21干预前30.58±7.45 30.10±7.11 0.442 0.659干预后23.23±6.07a 16.13±3.04ab 9.922<0.001 MCMQ干预前50.65±4.55 51.02±4.81 0.530 0.597干预后58.34±8.95a 70.11±9.09ab 8.753<0.001 ESCA干预前68.25±12.35 68.82±12.70 0.305 0.761干预后75.14±15.19a 102.05±21.01ab 9.847<0.001 MMAS-8干预前9.57±2.14 9.85±2.05 0.896 0.371干预后11.12±3.20a 14.25±4.24ab 5.590<0.001

讨 论

高血压多认为是因增加外周小动脉壁平滑肌张力，并加强外周小动脉壁平滑肌对血管活性物质反应性，血管发生结构性改变，进而增加外周血管阻力所致［12-13］。其发病机制分为外周调控机制（肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能障碍、巨噬细胞极化、NOD 样受体蛋白3 炎性小体激活及信使RNA、核糖体RNA、转运RNA、微RNA 等非编码RNA）和中枢调控机制（下丘脑神经元钠通道、钾通道），上述因素异常改变均参与了高血压的发生与发展［14-17］。

脑卒中是临床常见脑血管疾病，而高血压是脑卒中的主要危险因素之一，可能与高血压患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常，减弱颈动脉压力感受器敏感性，促进动脉硬化、血流动力学等作用有关［18-20］。有研究表示，临床能够通过控制高血压、血脂异常、吸烟、饮酒等可控因素来降低患者脑卒中的患病率［21-25］。本研究通过药学强化干预方式，加强健康教育、个体干预、饮食指导、心理干预等方式提升患者用药依从性，调控患者血压的同时，控制患者血脂及血糖，进一步预防了脑卒中的发生。本研究结果表明：干预组患者血压、空腹血糖、三酰甘油、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平及10 年卒中发病风险均低于对照组，说明药学强化干预社区高血压患者，可改善患者血压，调节血脂和血糖，降低10年卒中发病风险。

健康教育可利于患者认识到规律服药对血压、血糖、血脂达标的重要性，提升高血压的知晓水平，了解血压控制不良诱发心脑血管疾病的后果，提升患者疾病治疗积极性［26-27］。每日上传测量指标能有效控制患者的收缩压和舒张压，提高血压控制率，降低脑卒中的发病率。同时，血压控制是一个长期过程，患者自我管理能力较差，常伴随焦虑情绪，治疗积极性逐渐减低，故需给予有效心理干预措施，配合健康教育及个体干预，缓解负性情绪，提升患者治疗积极性［28-29］。干预组患者DASS-21 评分低于对照组，MCMQ、ESCA、服药依从性评分高于对照组，说明药学强化干预社区高血压患者，可缓解患者焦虑情绪，提升患者自我管理能力、治疗积极性及用药依从性。刘秀梅等［30］给予高血压患者药学强化干预，其血压、血糖、血脂控制率及治疗依从性均明显提升，脑卒中患病风险明显降低。

综上所述，药学强化干预社区高血压患者，可改善患者血压，调节血脂和血糖，缓解焦虑情绪，提升自我管理能力、治疗积极性及用药依从性，降低10年卒中发病风险。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明翟留群：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持；郑滑：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；李瑜：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导；付海尔：对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；李蒙、赵媛媛、王陆巡、任梦媛：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导