揿针结合冰硝散在踝关节骨折患者围手术期中的应用效果

徐海霞 罗海霞 卓冬砚 李亚伟 周迎光

南京中医药大学连云港附属医院 连云港市中医院骨伤科，连云港 222004

踝关节骨折发病率较高，约占全身骨折的7.6%［1］，是最常见的关节内骨折，临床常采用手术治疗。因为踝部软组织覆盖少、血运差，局部肿胀现象严重，所以延长了等待手术时间，影响手术治疗及术后康复［2］。同时，肿胀也会加重患者围手术期疼痛，极大降低患者生活质量。目前，常用的消肿药物为七叶皂苷钠和甘露醇，容易导致水、电解质紊乱、胃肠功能紊乱甚至肝肾功能损害等不良反应［3］。止痛药物如吗啡、芬太尼、舒芬太尼等也会导致恶心呕吐、头晕、嗜睡等［4］。因此，寻求更好的减轻患者围手术期痛苦的护理方式显得尤为重要。

中医外治法在骨科围手术期应用具有操作简便、价格低廉的优点，对减轻患者肢体肿胀疼痛有较好的疗效［5-6］。揿针是一种新型皮内针，通过浅刺且长久留针方式来减少针刺疼痛、延长针刺效应时间，对各种疼痛均有较好的疗效［7］。冰硝散外敷消肿效果确切，在临床上也广泛应用［8］。本研究在踝关节骨折患者围手术期于内关穴、合谷穴留置揿针联合踝部冰硝散外敷，现将研究结果报道如下。

资料与方法

1.临床资料

选取2021 年12 月至2023 年3 月连云港市中医院骨伤科踝关节骨折住院手术患者60 例进行随机对照试验。采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，各30 例。患者基本信息见表1，入院诊断见表2。两组间一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

表1 两组踝关节骨折患者一般资料比较

表2 两组踝关节骨折患者入院诊断情况比较（例）

本研究经连云港市中医院医学伦理委员会审核通过［2021-伦理审查（KY）-36］。

2.诊断标准

西医诊断标准采用《骨与关节损伤》中踝关节骨折的诊断标准［9］。中医诊断标准采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》中外伤性骨折证型分类［10］。

3.纳入与排除标准

纳入标准：⑴符合踝关节骨折的西医诊断标准和中医证候诊断标准中的气滞血瘀证；⑵伤后即入院者；⑶年龄在18～80岁之间；⑷签署研究知情同意书。

排除标准：⑴病理性骨折；⑵开放性骨折，有软组织缺损或感染；⑶哺乳期、妊娠期或正准备妊娠的妇女；⑷对所使用药物过敏或过敏体质的患者；⑸合并心、脑、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者；⑹病情危重，难以对本试验药物的有效性和安全性作出确切评价；⑺近期有感染迹象的患者；⑻陈旧性踝关节骨折。

4.治疗方法

4.1.对照组 术前制动、抬高患肢，冰袋间断冷敷48 h，待消肿满足手术条件后行切开复位内固定术，术后常规抗炎、消肿、止痛治疗，嘱患者进行踝泵运动及邻近关节活动。

4.2.治疗组 术前同样制动、抬高患肢，另予冰硝散术前外敷踝部。待消肿满足手术条件后行上述手术治疗，术后除给予上述常规治疗外，给予冰硝散外敷及揿针留置。

冰硝散组成：芒硝1 000 g、冰片10 g。将以上中药均匀混合后，封包敷于患肢肿甚处，术后敷于患肢切口旁，2 h/次，2次/d。疗程为入院后至术后1周。

揿针定位双侧合谷、内关穴，嘱患者或其家属每4 h 按压1次，每次按压1 min，留置48 h，疗程为术后1周。

5.观察指标

所有患者术后第1、7 天测定局部皮肤温度、视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分、踝围、踝关节活动度、中医证候积分；记录术后发生呕吐次数。

5.1.待手术时间 记录患者入院至手术当天的天数，天数越短表明术前消肿效果越好［11］。

5.2.局部皮肤温度 除去患者患踝覆盖物暴露5 min，体温枪分别对准患踝3 处（每处相距约5 cm），距体表5～10 cm处扣动扳机，取3次测量平均值。

5.3.VAS 评分 用一张标有100 mm 的直线标尺的纸，直线左端0 mm 表示无痛，右端100 mm 表示无法忍受的痛。评分时要求患者在该纸相应位置做标记。1～30 mm 表示轻度疼痛，>30～60 mm 表示中度疼痛，>60～100 mm 表示重度疼痛［12］。

5.4.踝围 将卷尺的零点位置置于患者患踝外踝边缘的凹陷，即外踝与胫骨前肌肌腱之间。将卷尺向内侧绕行，越过脚掌至第5 跖骨底后将卷尺向内踝绕 8 字，绕过跟腱和腓骨外踝下方，最后与起点交汇，记录读数。

5.5.踝关节活动度 用普通测角器测量患者患踝踝关节的背伸及跖屈活动范围。

5.6.中医证候积分 以疼痛、肿热为主要症状体征，压痛、青紫瘀斑、功能障碍为次要症状体征，对患者症状进行评价；根据症状程度不同，分为正常、轻度、中度、重度；主要症状分别积0、2、4、6 分，次要症状分别积0、1、2、3 分；分数越高，程度越重［10］。

6.疗效评定

积分和减少率=［（治疗前积分和-治疗后积分和）÷治疗前积分和］×100%。将疗效分为痊愈、显效、有效、无效。⑴显效：中医证候积分减少≥70%；⑵有效：中医证候积分减少30%～70%；⑶无效：中医证候积分减少<30%。

7.统计学方法

使用SPSS for Windows 22.0 软件进行数据处理。计数资料用χ2检验（不满足条件者用Fisher 确切概率法）；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两两比较采用独立样本t检验；等级资料采用Wilcoxon 秩和检验；取双侧α<0.05。

结 果

所有入组患者均未见不良反应。

1.待手术天数

治疗组待手术天数少于对照组［（3.57±2.14）d 比（5.00±2.08）d］，差异有统计学意义（t=-2.625，P=0.011）。

2.主要疗效指标

术后第1 天，两组VAS 评分及踝围差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后第7 天，治疗组VAS 评分及踝围均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组踝关节骨折患者术后第1、7天主要疗效指标比较（± s）

表3 两组踝关节骨折患者术后第1、7天主要疗效指标比较（± s）

注：两组均予踝关节骨折切开复位内固定术，术后常规治疗；治疗组除上述治疗外，另予揿针针刺内关、合谷穴结合冰硝散外敷，疗程1周。VAS为视觉模拟量表

组别治疗组对照组t值P值例数30 30术后第1天VAS（分）6.70±0.84 6.67±0.96 0.143 0.886术后第7天VAS（分）2.30±0.75 3.03±0.89-3.452 0.001踝围（cm）56.23±1.74 57.33±1.97-2.294 0.025踝围（cm）59.23±2.06 59.17±1.93 0.129 0.898

3.次要疗效指标

术后第1 天，两组肤温及踝关节活动度比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后第7 天，治疗组局部皮肤温度低于对照组，踝关节活动度大于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组术后发生恶心呕吐次数差异无统计学意义（均P>0.05）。见表4。

表4 两组踝关节骨折患者次要疗效指标比较（± s）

表4 两组踝关节骨折患者次要疗效指标比较（± s）

注：两组均予踝关节骨折切开复位内固定术，术后常规治疗；治疗组除上述治疗外，另予揿针针刺内关、合谷穴结合冰硝散外敷，疗程1周

组别治疗组对照组t值P值例数30 30术后第1天术后第7天肤温（℃）36.34±0.14 36.30±0.10 1.086 0.282跖屈角度（°）11.30±1.12 11.53±1.33-0.735 0.466背屈角度（°）9.03±1.13 9.40±1.07-1.291 0.202肤温（℃）36.07±0.08 36.13±0.09-2.780 0.007跖屈角度（°）28.77±1.07 25.40±1.40 10.435<0.001背屈角度（°）18.30±1.95 15.67±1.40 6.011<0.001恶心呕吐（次）24 3.000 0.205

4.疗效

术后第1 天，两组中医证候评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后第7 天，治疗组中医证候评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组踝关节骨折患者中医证候评分和疗效比较

讨 论

踝关节是人体重要的承重关节。对于关节内骨折需行解剖复位和稳定的固定，早期手术治疗有利于骨折愈合和踝关节功能恢复［2］。足踝部结构复杂，软组织覆盖较少，踝关节骨折后局部水肿较重，甚至出现张力性水疱［13］，从而延长待手术时间，不利于患者康复；手术治疗后，患肢制动和手术的二次损伤使踝关节血供障碍，肿胀难以消退，导致剧烈疼痛，造成患者生活质量下降，影响踝关节功能［14］。踝关节骨折围手术期消除肿胀可以促进骨折愈合，提高临床疗效，利于患者康复［15］。目前，临床主要使用甘露醇、七叶皂苷钠等药物减轻踝关节骨折患者围手术期肿胀，但长时间、大剂量使用此类药物容易导致水、电解质紊乱，静脉炎以及肝肾功能损害［3，16］。功能锻炼、抬高患肢、早期冰敷等其他消肿方法效果一般。冰硝散作为中医外治法，消肿效果确切，在骨科手术围手术期广泛应用［17］。冰硝散由芒硝粉和冰片粉混合而成，制作简单，价格低廉。芒硝泻热通便，润燥软坚，清火消肿；冰片开窍醒神、清热泻火、消肿止痛。冰硝散外敷可促进组织水分渗出，从而减轻肿胀组织对血管的压迫，减少静脉回流阻力，改善局部血液循环。有研究表明，其可以有效改善尺桡骨骨干双骨折术前肿胀，降低炎症因子水平［18］。

骨科术后疼痛多是中、重度疼痛，不仅会导致焦虑、失眠、应激反应、免疫抑制，影响患者术后康复，甚至有可能会发展成难以控制的慢性疼痛［19］。有效处理并减轻患者术后疼痛，可以促进患者术后功能恢复、早日回归社会和家庭［20］。疼痛管理已成为骨科临床护理的主要内容之一。目前，临床常使用阿片类止痛药如吗啡、芬太尼等，但其具有一定成瘾性，可能会发生恶心呕吐、头晕、嗜睡等不良反应，不利于患者术后胃肠功能恢复和伤口愈合［21］。中医对于骨科疼痛护理方面具有独特的优势。根据中医理论给予情志护理、按摩、中药涂擦、耳穴埋籽、饮食干预等措施，效果良好［22］。针刺镇痛近年来成为研究的热点。针刺镇痛对分娩［23］、癌痛［24］、关节痛［25］、术后疼痛［26］等多种疼痛均具有较好的效果。揿针是一种新型皮内针，可以浅刺留置一定时间，减少传统针刺的不适感，具有疗效持久、可控稳定的优点［7］，在骨科疼痛中还可减少对患者肢体活动的影响，还可与康复训练相结合［27］。中医理论中手术合作皮肉、筋骨受损，血溢脉外，瘀血停滞于内，阻滞气机，不通则痛；同时肢体受损耗伤气血，脾胃运化功能失常，传导失司，气机上逆故而见恶心呕吐。根据中医理论，合谷穴属手阳明大肠经，为止痛要穴，主治各种痛证。内关穴属手厥阴心包经，是止吐要穴，主治胃痛、呕吐等胃腑病证。针刺二穴疏通气血，维护胃肠功能，共奏止吐、止痛之功效。

踝关节骨折患者围手术期应用揿针联合冰硝散外敷旨在运用多种外治法协同作用，以期在消肿止痛的同时缓解镇痛所致的恶心呕吐。本研究结果显示，治疗组待手术时间明显短于对照组；术后第1 天，治疗组和观察组VAS 评分、踝围、肤温、踝关节活动度及中医证候评分等指标差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后第7 天，治疗组VAS 评分、踝围及局部皮肤温度小于对照组，踝关节活动度大于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；治疗组临床疗效优于对照组（P<0.05）；但是，两组恶心呕吐次数差异无统计学意义（P>0.05）；这可能与样本量较小有关。后续需加大样本量进一步研究，以期得到更加准确的结果。

综上所述，揿针联合冰硝散外敷可以明显缩短患者伤后待手术时间，减轻踝关节骨折患者术后局部肿痛和发热，改善患者活动功能及临床症状，加速患者术后康复，为骨科临床护理中运用中医药外治法提供了一定理论依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明徐海霞：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，统计分析，获取研究经费；罗海霞、卓冬砚、李亚伟：酝酿和设计试验，实施研究，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；周迎光：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献