系统性疼痛护理在下胫腓联合损伤术后患者中的应用效果

刘彦会 程亚栋 陈东宁

1新郑市公立人民医院创伤外科，新郑 451100；2郑州大学附属郑州市中心医院骨科，郑州 450007

踝关节为人体最大的负重关节，易因暴力损伤引起骨折，且多数踝关节骨折多伴有周围组织或韧带损伤，其中下胫腓联合损伤是常见踝关节骨折合并损伤［1-2］。调查指出，踝关节骨折中伴有下胫腓联合损伤占比达20%，而在Danis-Weber C型踝关节骨折中占比达80%［3］。下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、后下胫腓前韧带、远端骨间膜等，发生损伤后可影响踝关节稳定性，导致活动受限［4］。手术治疗是有效的治疗方式，但作为创伤性术式，术后患者仍有明显疼痛，会造成生理不适，还会催生焦虑、烦躁等情绪，影响患者心理状态，不利于生活质量的提高［5-6］。系统性疼痛护理是在常规疼痛护理的基础上，充分调动多方资源，给予患者合理的生理及心理等多维度干预，从而强化镇痛效果，减轻患者疼痛感［7］。本研究选取就诊于新郑市公立人民医院105 例下胫腓联合损伤术后患者为研究对象，旨在分析系统性疼痛护理的应用效果。

资料与方法

1.一般资料

选取2019年7月至2023年1月就诊于新郑市公立人民医院的下胫腓联合损伤患者105 例进行随机对照试验，均接受手术治疗。采用随机数字表法将其分为对照组52 例和观察组53例。对照组男27，女25例，年龄20～56（35.64±5.26）岁；病因：扭伤29例，车祸伤11例，坠落伤12例；病位：左侧30 例，右侧22 例；文化程度：小学11 例，高中/中专25 例，大专/本科及以上16 例；主要照顾者：父母11 例，伴侣28 例，子 女13 例。观 察 组 男29 例，女24 例，年 龄22～57（36.11±6.03）岁。病因：扭伤27 例，车祸伤10 例，坠落伤16 例；病位：左侧28 例，右侧25 例；文化程度：小学9 例，高中/中专27 例，大专/本科及以上17 例；主要照顾者：父母12 例，伴侣30 例，子女11 例。两组一般资料均衡可比（均P>0.05）。

本研究经新郑市公立人民医院医学伦理委员会审核通过（201903017）。

2.纳入排除标准

纳入标准：经临床诊断及影像学检查确诊为下胫腓骨折；均接受下胫腓联合损伤术治疗；患者意识清晰，具备正常交流能力；患者及家属知晓研究方案，自愿签署同意书。

排除标准：合并其他原因引起的严重肢体功能障碍者；合并严重感染者；合并重要器官功能异常者；合并恶性肿瘤者；存在精神类疾病者；合并血液、免疫系统功能障碍者。

3.方法

两组均结合患者基础病情，给予常规药物治疗，由同一经验丰富的主治医师完成下胫腓联合损伤手术治疗，护理至患者出院。

3.1.对照组 给予常规护理。⑴术前：患者入院时及时包扎伤口，给予止血、冷敷等干预，协助患者完成相关检查，详细评估患者病情，采用口头宣教方式讲解手术治疗注意事项，安抚患者紧张心理。⑵术后：密切关注患者生命体征，给予常规药物镇痛，根据患者主诉疼痛感，遵医嘱给予药物干预；嘱家属为患者准备营养丰富的食物，指导患者进行肢体锻炼，做好伤口清洁、安全用药等基础护理。

3.2.观察组 在以上基础上，给予系统性疼痛护理。由研究者组织，选择8 名经验丰富的病房护士成立疼痛管理小组。小组成员协作查阅既往中英文文献，确定影响患者疼痛感的因素，包括年龄、手术创伤、医源性刺激、伤口清洁等客观因素及注意力、情绪、个人经验、对疼痛的认知等主观因素。针对以上因素制定符合下胫腓联合损伤术后患者特点的疼痛护理方案。

3.2.1.主观因素干预 ⑴合理的疼痛预期护理：术前，患者疼痛缓解后，借助视频、图文向患者讲解手术治疗方式、过程、注意事项等，并向其阐述术后疼痛情况；帮助患者明确术后产生疼痛感是正常的，通过规范化干预完全可缓解术后疼痛感；教授患者采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）［8］自评疼痛程度。⑵针对性心理护理：采用流程化沟通方式与患者交流；交流过程中态度积极、语言亲切，应用同理心原则设身处地与患者沟通，耐心倾听患者想法和顾虑；每日评估患者情绪状态并记录于患者病历资料中；对于存在不良情绪的患者，指导患者采用肌肉放松、正念冥想等方式排解不良情绪；同时向患者家属讲解病患心理学特点，指导其采用合理的方式加强与患者交流，并通过与患者聊天、共同活动等给予患者家庭支持；对于连续3 d不良情绪未缓解的患者，请心理咨询师进行一对一情绪排解，每周2～3 次，每次30 min，帮助患者梳理不良情绪诱因，学会管理情绪。

3.2.2.客观因素干预 ⑴多模式镇痛。①药物镇痛：在常规三级镇痛的基础上，给予局部浸润及自控镇痛泵镇痛干预。②物理镇痛：采用冰敷方式缓解局部疼痛感；提前准备冰袋，将冰块完全敲碎，检查冰袋有无破裂，使用柔和的毛巾包裹冰袋敷于伤口周围。③注意力转移：鼓励患者做自己喜欢的事情，可以是画画、看书、学英语、看电影、听音乐等，指导其专注于自己喜欢的事情上，转移注意力。⑵陪护式康复训练：术后指导患者保持合理体位，即患肢微微高于身体；指导患者进行足趾主动活动、踝关节肌肉舒缩等训练；术后2 d，在前述活动基础上，适当增加踝关节被动屈伸活动，避免过度牵引造成二次损伤；出院前，教授患者学会正确使用拐杖、轮椅，石膏固定期间仅进行足趾、踝关节训练，禁止负重练习。训练由护理人员全程陪护患者完成。对于存在明显抵抗意愿的患者，降低训练难度，并联合家属鼓励患者克服困难，进行训练。监督患者完成每日训练计划。患者完全掌握后，在家属监督下进行。每次训练以不感到疼痛为宜。

4.观察指标

⑴对比两组疼痛程度。术前、术后1 d、术后3 d、出院时以VAS 评估，满分10 分。指导患者在长度为10 cm 的直尺上标注自觉疼痛程度，评分越高表示疼痛程度越强烈。

⑵对比两组心理状态。术前、出院时采用焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）［9］评估。量表涉及20个条目，均按照1～4 分评估，满分80 分转化为百分制评分，将≥50分定义为存在焦虑情绪，评分越高，焦虑情绪越严重。

⑶对比两组舒适度。以Kolcaba 舒适状况量表（Kolcaba Comfort Scale，GCQ）［10］评估术前、出院时患者舒适度。量表涉及环境、生理、社会文化、心理、精神4 个方面，共28 个条目，量表为自评量表，总分112 分，评分与患者舒适度呈正相关。

⑷对比两组睡眠质量。术前、出院时采用匹兹堡睡眠质量量表（Pittsburgh Sleep Quality Inventory，PSQI）［11］评估。量表共涉及7 个维度18 个自评项目，评分范围0～21 分，评分与睡眠质量呈负相关。

⑸对比两组生活质量。采用生活质量综合评定问卷-74（Comprehensive Quality of Life Questionnaire 74，GQOL-74）［12］从心理、躯体、社会、物质生活状态4 个方面评估术前、出院时患者生活质量。量表共74 个条目，满分100分，由患者自评完成，评分越高表示患者生活质量越好。

5.统计学方法

采用Excel 软件建立数据库，常规逻辑检错，以SPSS 22.0 软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以（-x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，两个时间点的比较采用配对t检验，多个时点的比较采用重复测量的方差分析。计数资料以例（%）表示，当理论频数T≥5，采用未校正的χ2检验；理论频数T<5 且≥1，采用校正χ2检验；总例数<40 例或理论频数T<1，采用Fisher 精确概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.疼痛程度

两组术前、术后1 d VAS 评分对比，差异均无统计学意义（均P>0.05）；观察组术后3 d、出院时VAS 评分均低于对照组（均P<0.05）。见表1。

表1 两组下胫腓联合损伤术后患者疼痛程度对比（分，-x±s）

2.心理状态及舒适度

出院时，观察组SAS评分低于对照组，GCQ 评分高于对照组（均P<0.05）。见表2。

表2 两组下胫腓联合损伤术后患者心理状态及舒适度对比（分，-x±s）

3.生活质量及睡眠质量

出院时，与对照组对比，观察组GQOL-74 评分较高，PSQI评分较低（均P<0.05）。见表3。

表3 两组下胫腓联合损伤术后患者生活质量及睡眠质量对比（分，-x±s）

讨 论

下胫腓联合损伤术后疼痛是患者必经的生理刺激，一般在术后24～72 h 达到急性术后疼痛高峰，并引发一系列生理、心理及行为反应［13］。合理的药物镇痛护理是临床常见的基础护理方案。疼痛感作为个人的一种主观知觉体验，不仅与客观组织损伤程度相关，也与患者疼痛认知、心理感受等主观意识有关［14-15］。因此，临床疼痛护理需探究全面的干预手段，以充分利用内在及外在因素提升镇痛效果。

本研究结果显示，术后1 d，两组VAS 评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）；这可能是因为术后1 d 患者疼痛程度受手术创伤影响明显，此时处于疼痛急性爆发期，医源性刺激最为强烈，由此产生的生理应激反应最大，两组患者痛反应均处于较高水平，差异较小［16］。术后3 d 及出院时，观察组VAS 评分均低于对照组，提示系统性疼痛护理可缓解患者疼痛感。分析其原因在于，本研究以降低疼痛感为目标，从客观、主观因素两方面着手实施系统性疼痛护理，内容涵盖生理、心理、疾病认知等方面，可给予患者全面的护理指导，从而发挥药物干预与非药物干预的叠加效果，提高镇痛质量［17-18］。原曼等［19］对非药物镇痛方式进行研究发现，疼痛认知宣教可通过改变患者认知，帮助其树立正确的疼痛观念并提高自我管理的信心。目前，临床非药理学镇痛干预方法应用局限［20］。本研究于术前开展疼痛宣教，帮助患者明确术后疼痛产生的原因、过程及应对措施，使其建立合理疼痛预期，从而帮助患者客观面对术后疼痛，缓解心理恐惧带来的主观疼痛感［21］。

疼痛程度与心理状态密切相关。郜鑫等［22］研究指出，骨科术后患者情绪状态会影响疼痛程度，进而影响术后康复训练依从性。因此，本研究对患者心理状态进行针对性护理，通过每日评估、一对一交流指导、联合家属及心理咨询师等开展情绪疏导护理，可避免不良情绪堆积，缓解患者焦虑等负面情绪［23］。本研究结果显示，出院时，观察组SAS评分低于对照组，与张莹等［7］研究观点相似，这也能进一步降低患者疼痛程度。观察组GCQ 评分高于对照组，说明系统性疼痛护理能提高患者住院舒适度，这与患者疼痛缓解相关。患者疼痛程度也与术后康复相关，疼痛程度越高，恐动症发生率越高［24］。本研究护理人员通过陪护式康复训练，循序渐进地指导患者完成训练，可提高患者训练依从性，有助于促进创口及骨折愈合，进而从根本上解决疼痛源头。相较于常规护理中几乎完全遵照患者意愿进行术后锻炼，本研究对于存在明显抵抗意愿的患者，通过降低训练难度、联合家属共同鼓励等方式帮助患者树立锻炼信心、克服困难、完成训练；长远来看，这对患者病情好转、睡眠质量及生活质量的改善均具有积极作用［25］。本研究结果中，接受系统性疼痛护理后患者出院时睡眠质量及生活质量均得以改善，这也进一步证实本研究护理方案的有效性。

综上可知，系统性疼痛护理应用于下胫腓联合损伤术后患者中，可缓解患者术后疼痛，改善患者睡眠质量，从而减少不良情绪，提高患者住院舒适度，改善患者生活状态。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘彦会：酝酿和设计试验，采集数据，起草文章，统计分析；程亚栋：采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，支持性贡献；陈东宁：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导