卵巢恶性苗勒管混合瘤超声表现1例

王梦蝶 过新民

暨南大学附属广州红十字会医院超声医学科， 广州 510220

病例资料

患者，女，62 岁，因“下腹痛，伴腹泻2 周”于2020 年9 月4 日就诊于暨南大学附属广州红十字会医院。患者1 个月前吃凉西瓜后出现咳嗽，后出现下腹隐痛伴腹泻，疼痛难忍，稀水样便，3～4 次/d。患者已婚已育，已绝经10 年，绝经后无阴道出血及流液。查体：腹部膨隆，腹壁柔软、紧张度适中，右下腹压痛明显，有反跳痛。盆腔触及一大小约18.0 cm×15.0 cm 包块，上界达脐下1 横指，质稍软，边界不清，活动度差，无压痛及反跳痛。血清癌抗原检测结果：糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）l25 99.3 U/ml（正常值<35 Ulml），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、CA199、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）均在正常范围。腹部+腔内彩色超声示（图1）：盆腹腔见一混合回声肿块，长径超窗，横径161 mm，前后径111 mm，形态不规则，周边囊壁厚薄不均，内壁不光滑，肿块内部回声不均匀，内见无回声、粗细不均的高回声分隔带及不规则乳头状低回声突起，肿块与子宫颈关系密切，盆腔未探及正常子宫体及双侧卵巢回声。彩色多普勒血流显像（图2、图3）：肿块周边及分隔带上探及条状血流信号，乳头状突起内可探及较丰富的血流信号，并探及动脉频谱，PSV 12.1 cm/s，RI 0.59。结果提示：盆腹腔混合回声肿块，考虑恶性肿瘤；双侧正常卵巢未能显示。

图1 1例卵巢恶性苗勒管混合瘤患者附件区肿块彩色多普勒声像图，肿块与宫颈关系密切（箭头示），周边探及条状血流信号

图2 1例卵巢恶性苗勒管混合瘤患者的血流频谱

图3 1例卵巢恶性苗勒管混合瘤患者肿块周边见厚薄不均的囊壁（箭头示），内见乳头状突起（金色箭头），彩色血流信号较丰富

于2020 年9 月8 日行腹腔镜联合探查术。术中见：子宫增大如孕11 周，子宫体及宫底肌壁间、浆膜外见多枚长径0.8～1.0 cm的质硬结节；右侧卵巢区见一不规则肿物，大小约7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，切面囊实性，呈灰红灰褐色，可见大面积坏死及出血灶，似有厚纤维包膜，部分纤维包膜已破溃，与直肠、子宫后壁广泛致密粘连、固定，分离粘连处见大量糟脆组织溢出，左侧卵巢及双侧输卵管、盆腹腔其他脏器未见明显异常。取部分卵巢病灶行冷冻病理检查，结果提示腺癌。遂行开腹卵巢癌细胞减灭术（全子宫+双附件切除术+部分大网膜切除术）。术后常规病理结果（图4）：（右侧卵巢）恶性苗勒管混合瘤，肿瘤细胞由两种成分组成，其中上皮样成分细胞呈团巢状分布，异型性大，为圆形或卵圆形，胞浆丰富或呈空泡状，为高级别浆液性癌；间叶成分细胞呈片状分布，细胞短梭形或多角形，胞浆少，考虑为高级别子宫内膜间质肉瘤，并含异源性成分（软骨）。免疫组织化学：上皮成分CK（+），P16（+），P53（+），PR 约1%（+），Ki67 热点区约80%（+），Vimentin（-），CEA（-），Napsin A（-），ER（-）；间叶成分CK（-），CD10（+），Vimentin（+），P53（+），H-caldesmon（-），SMA（+），Desmin（-），S-100（-），Ki67 热点区约80%（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），BRAF（-）。

图4 1例卵巢恶性苗勒管混合瘤患者术后病理示MMMT（HE染色 ×100）

讨 论

卵巢恶性苗勒管混合瘤（ovarian malignant mixed Mullerian tumors，OMMMT）是来源于中胚叶的一种罕见的女性生殖道肿瘤，主要发生于子宫，原发于卵巢的极为少见，仅占卵巢恶性肿瘤的1%～3%［1］。关于OMMMT 的遗传起源有几种不同的理论，其中被广泛接受的是单克隆起源理论。病理上OMMMT 包含癌性（恶性上皮细胞）和肉瘤性（间质细胞）两种成分，根据间质来源分为同源和异源两种亚型，同源指间质成分起源于生殖道固有的组织，异源指有非苗勒管系统起源的组织参与，例如有横纹肌、软骨、骨及脂肪组织等，有学者认为异源亚型与不良预后有关［2-3］，本例即属于此种。诊断为OMMMT 的患者平均年龄比较高，大多为绝经后的女性，相关发病危险因素包括肥胖、未生育、长期使用外源性雌激素和他莫昔芬等［4］。其临床表现不典型，以腹痛、腹胀为常见表现，其次是腹部或盆腔包块，腹部症状常导致OMMMT 被误诊为胃肠道疾病而被治疗。OMMMT 患者血CA125 水平多明显升高，且与肿瘤的持续状态密切相关［2］。与其他卵巢恶性肿瘤相比，OMMMT 侵袭性更强，进展更快，多数患者诊断时肿瘤已侵犯卵巢外，病灶常为双侧，伴有腹水和腹膜播散，且生存期明显缩短［5-6］。

OMMMT 病理表现：肿瘤较大，长径多在10 cm 以上，形状不规则，多为囊实混合，囊性成分可能与腺癌分泌浆液、黏液有关，周边可有厚薄不一的囊壁，可见乳头状分化区域，病理以上皮组织（癌性）和结缔组织（肉瘤性）成分的随机混合为主；由于该病恶性程度高，生长迅速，当血供相对不足或局部血运障碍时，肿瘤内部可发生大面积出血和坏死。本例患者超声示：盆腹腔见一较大的混合回声肿块，形态不规则，周边可见厚薄不均的囊壁，内壁不光滑，肿块内部回声不均匀，内见无回声、粗细不均的高回声分隔带及不规则乳头状低回声突起，上述超声表现与其病理特点密切相关，彩色多普勒血流显像示：肿块周边及分隔带上探及条状血流信号，乳头状突起内可探及较丰富的血流信号，可能与其血管内皮生长因子和血管内皮生长因子受体3 表达增加，促进细胞分裂、增殖及血管生成有关，活跃的血管生成是该病的一个显著特征［7］。笔者查阅文献发现，关于OMMMT的超声报道的文献较少。国外有研究认为，当绝经期妇女出现单侧或双侧附件较大的不均质实性，或多房囊实性肿块，且血流信号较丰富时，应考虑此病［5］。此外，OMMMT还需与卵巢其他肿瘤相鉴别。卵巢恶性畸胎瘤：绝经后发病者罕见，肿瘤标志物CA125、CA19-9、AFP 可有不同程度升高，超声常表现为一侧附件囊实性肿块，可见钙化样强回声团分散于偏低回声区，彩色多普勒血流显像可为丰富血流信号、少血流信号或无血流信号［8］。卵巢转移瘤：来源于乳腺癌、胃癌、子宫癌以及淋巴瘤的卵巢转移瘤在超声中常表现为实性肿块，而结肠、直肠和胆道来源的卵巢转移肿瘤倾向于呈囊性，囊腔多，形态不规则，且乳头状突起在转移性肿瘤中相对来说比较少见，两者瘤体内均可见丰富的血流信号［9］。OMMMT 的治疗主要以卵巢肿瘤细胞减灭术和化疗为主，有研究发现术后残留肿瘤的大小显著影响患者的生存率［10］。目前，最佳的化疗药物为铂类化疗药，放疗在OMMMT 中较少使用，有学者报道了1 例OMMMT 复发，化疗联合分次放疗能使肿物体积显著缩小，有效防止了肿瘤的进展［11］，但是早期放疗能否有效改善预后尚无确切证据。尽管本病例较罕见，但如有绝经期女性出现上述超声表现，结合其临床资料等综合考虑，有助于提高该病诊断符合率，为临床的早期诊治提供依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明王梦蝶：实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；过新民：对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献