Ommaya囊植入治疗单核细胞增多性李斯特脑膜炎后脑积水1例

盛琪 王启征 刘小马 董高磊 刘芮芳 陈启富 赵宇

深圳市第三人民医院 南方科技大学第二附属医院神经内科，深圳 518000

单核细胞增多性李斯特菌（listeria monocytogenes，LM）是李斯特菌属中唯一能对人类致病的胞内寄生菌，属耐酸耐冷的兼性厌氧革兰阳性杆菌，在4 ℃冷藏环境下仍可繁殖，是最致命的食源性病原体［1］。LM 可能会引起脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脊髓炎等，脑膜炎是病死率最高的细菌性脑膜炎，属于罕见的中枢神经系统感染，因发病率非常低，美国麻省总医院感染科32 年间仅收治42 例，国内报道极少［2-3］。脑室炎和脑积水是LM 脑膜炎后的神经系统并发症，一旦发生，通常预后不良危及生命。本文报道1 例单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水，通过Ommaya囊植入联合侧脑室引流术进行治疗后，经随访3.8 年，Ommaya囊仍通畅，预后良好。

临床资料

患者女，40 岁，2019 年12 月28 日因“发热、头痛2 d”入深圳市第三人民医院治疗。既往身体健康，发病前长途旅行中曾进食冷藏食物，查体：体温38.7 ℃，双眼外展受限，颈强（++++）。脑脊液压力：330 mmH2O（1 mmH2O=9.8 Pa），颜色：淡黄色，透明度：微混，潘氏试验：阳性（+），白细胞计数：1 349×106/L，单个核细胞百分比：35%，多个核细胞百分比：65%，脑脊液总蛋白：3 768 mg/L，脑脊液葡萄糖：2.0 mmol/L，脑脊液氯化物：110.1 mmol/L，脑脊液乳酸：11.1 mmol/L。2019年12月30日脑脊液涂片示：革兰阳性杆菌，脑脊液病原学检测结果回报为涂片可见G+杆菌，单核细胞增生李斯特菌阳性。入院当日头CT 未见异常，入院后第2 天头CT 示脑室缩小，脑组织弥漫性肿胀（图1），1 周后头MRI Flair示脑室大小正常，脑室周围水肿，头MRI增强示双侧额顶部脑膜强化（图2）。结合患者临床表现、查体及脑脊液病原学检测结果，LM脑炎诊断明确。

图1 2019年12月30日（入院后第2天）单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水患者头CT示脑室缩小，脑组织弥漫性肿胀（A、B）

图2 2020年1月4日（入院后第7天）单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水患者头部磁共振成像液体衰减反转恢复序列（MRI Flair）示脑室大小正常，脑室周围水肿（A、B）；头部磁共振T1加权成像（MRI T1WI）增强示双侧额顶脑膜局部强化（C、D）

治疗：2019年12月30日脑脊液检出单核细胞增生李斯特菌阳性后，立即给予氨苄西林2 g，1 次/4 h 联合美罗培南2 g，1次/8 h，甲泼尼龙250 mg，1次/d，静脉输液。3 d后患者体温恢复正常，头痛好转，双眼垂直性眼震，颈强（+++）。2019 年12 月31 日药敏试验结果提示氨苄西林等药物敏感（表1），继续给予氨苄西林静脉输液治疗。2020年1月2日复查腰穿，压力：90 mmH20，颜色：淡黄色，透明度：清，潘氏试验：阳性（+），白细胞计数：710×106/L，单个核细胞百分比：82.1%，多个核细胞百分比：17.9%，脑脊液总蛋白：3 210 mg/L，脑脊液葡萄糖：6.57 mmol/L，脑脊液氯化物：108.3 mmol/L，脑脊液乳酸：4.8 mmol/L。2020 年1 月9 日复查腰穿，压力：70 mmH20，白细胞计数：141×106/L，单个核细胞百分比：92.2%，多个核细胞百分比：7.8%，脑脊液总蛋白：3 718 mg/L，脑脊液葡萄糖：4.0 mmol/L，脑脊液氯化物：99.5 mmol/L，脑脊液乳酸：2.7 mmol/L。2020年1月14日复查头MRI增强示脑干周围脑膜及双侧额顶部脑膜强化，强化范围较前缩小，强化程度较前减轻，新见幕上脑室系统扩张，脑积水（图3）。2020 年1 月16 日患者出现嗜睡，并且意识障碍逐渐加重至浅昏迷状态，二便失禁，双侧瞳孔等大，光反射迟钝，颈强（+++），急查头部CT 示双侧侧脑室、第三脑室对称性扩张、双侧脑室周围弥漫性水肿（图4），遂转神经外科急诊行全麻下侧脑室外引流+Ommaya 囊植入术（在头皮下放置连接侧脑室的Ommaya 囊）（图5、图6），术后继续给予氨苄西林2 g，每4 h 1次抗感染，甲泼尼龙序贯减量治疗，术后患者神志逐渐好转，2 周后拔除侧脑室外引流管。2020 年1 月31 日复查腰穿，压力：140 mmH20，颜色：无色，透明度：清，潘氏试验：阴性，白细胞计数：14×106/L，单个核细胞百分比：42.9%，多个核细胞百分比：57.1%，脑脊液总蛋白：174 mg/L，脑脊液葡萄糖：4.0 mmol/L，脑脊液氯化物：112.4 mmol/L，脑脊液乳酸：1.7 mmol/L。术后多次腰穿和Ommaya 囊穿刺脑脊液涂片及培养均未见细菌及其他病原体。2020 年2 月18日复查头MRI增强示脑干周围脑膜及双侧额顶部脑膜强化，强化范围较前缩小，强化程度较前减轻，幕上脑室系统扩张（图7）。患者情况继续好转，逐渐可独立行走，颈抵抗消失，术后5 周患者痊愈出院。出院后1 个月随访，情况良好，无发热头痛，右额颞部皮下可触及Ommaya囊未见移位，腰穿取脑脊液，Ommaya 囊通畅并抽取脑脊液化验均正常。2020年3月29日复查头CT示脑积水引流术后改变，脑积水情况较前改善，双侧侧脑室旁低密度灶较前范围缩小。2020 年8 月18 日复查头MRI 增强示脑膜炎改变，脑干及双侧额叶脑膜强化较前明显减轻，范围明显缩小，幕上脑室扩张积水，脑室旁水肿（图8）。2021 年12 月8 日复查头MRI示幕上脑室扩张积水引流术后，伴脑室旁水肿，较前相仿（图9）。术后随访3.8 年，情况良好，回归正常生活，无复发症状，Ommaya囊通畅并抽取脑脊液化验正常。

图3 2020 年1 月14 日（入院后第17 天）单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水患者头部磁共振成像液体衰减反转恢复序列（MRI Flair）示第三脑室及双侧脑室均对称性扩张，且双侧脑室前后角水肿（A）；冠状位头部磁共振T1加权成像（MRI T1WI）示双侧侧脑室、第三脑室均对称性扩张，导水管扩张（B）；T1WI增强示双侧额顶脑膜局部强化（C、D）

图4 2020年1月16日（入院后第19天）单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水患者急诊手术前头CT示双侧侧脑室、第三脑室对称性扩张，双侧脑室周围弥漫性水肿（A、B）

图5 单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水患者Ommaya囊植入状态示意图

图6 单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水患者Ommaya囊植入术中照片

图7 2020年2月18日单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水患者复查头MRI 增强示脑干周围脑膜（A）及双侧额顶部脑膜强化（B），强化范围较前缩小，强化程度较前减轻，幕上脑室系统扩张

图8 2020 年8 月18 日（术后8 个月）单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水患者复查头部磁共振T2 加权成像（MRI T2WI）示右侧额颞部Ommaya 囊（A）；复查头部磁共振成像液体衰减反转恢复序列（MRI Flair）示双侧侧脑室前角水肿范围缩小，后角水肿消失（B）

图9 2021 年12 月8 日（术后2 年）单核细胞增多性李斯特脑膜炎并发感染性脑积水患者复查头部磁共振成像液体衰减反转恢复序列（MRI Flair）示侧侧脑旁水肿范围较前相仿（A、B）

表1 2019年12月31日脑脊液单核细胞增生李斯特菌药敏检测结果

本研究经深圳市第三人民医院伦理委员会审批通过［伦审科研字（2023-066-02）号］。

讨 论

李斯特菌病的发病率每年每百万人中有3～6 例，最常见的感染形式是LM 脑炎、菌血症和母婴感染［4］。李斯特菌的细胞内生存特性使普通抗生素治疗难以有效，对李斯特菌有活性的抗生素必须能够与LM 的青霉素结合蛋白3（PBP-3）结合，从而导致细菌死亡［5-6］。许多抗生素已被证明对单核细胞增生李斯特菌有活性，青霉素、阿莫西林和氨苄西林是使用频率最高的，这些抗生素与PBP-3 高亲和力结合，被细胞吸收时储存在胞浆中，但在体外细胞感染模型中被证明只有缓慢杀菌作用。氨苄西林是目前治疗李斯特菌病的首选药物，复方新诺明可以作为一种替代治疗［4］。

本例患者入院后第2 天脑脊液涂片示LM 阳性，遂立即启动氨苄西林联合美罗培南抗炎治疗［7］。虽然经过积极抗炎治疗，但是在发病20 d 时仍然因严重脑积水急诊行脑脊液引流手术治疗，发病8 d（经特异性抗炎治疗5 d）时复查头MRI显示脑室周围水肿及双侧额顶脑膜局部强化（图2）。入院后17 d复查头MRI显示第三脑室和双侧脑室对称性扩张（图3），这说明LM 致病性非常强大，病程早期即可引起严重脑膜炎性反应导致急性感染性脑积水［8］。因大量蛋白渗出物阻塞脑脊液循环通路导致颅内压增高，患者意识障碍渐进性加重［9］。Ommaya 囊是一种脑室引流装置，包含一个通入脑室的引流管和一个埋置于头皮下的储液器，通过Ommaya囊可以经皮穿刺引流抽取脑脊液［10］。Ommaya囊植入联合侧脑室引流术治疗可以通过脑脊液引流，加速脑脊液循环，快速清除炎性渗出物，减轻脑膜炎症反应，促进蛋白含量下降，减轻脑膜粘连，遏制脑积水的进展，避免患者后期行脑室腹腔分流术。对于LM脑膜炎，建议在积极抗炎治疗的同时，在起病早期即可给予脑脊液引流治疗，避免因大量炎性渗出物诱发的感染性脑积水，可以更快控制病情进展，改善预后，缩短患者住院时间，节省医疗资源。

治疗感染性脑积水时联合Ommaya囊植入后，可以明显缩短侧脑室引流术的置管时间，减少因置管导致的颅内感染风险。通过Ommaya囊可以随时反复抽液放液引流，操作简单，创伤性小，循环通路密闭安全，并发症少，能有效治疗脑积水，既可以缓解高颅压促进脑脊液循环，又可以随时进行脑脊液相关化验，避免反复的有创性腰穿给患者带来痛苦和因高颅内压时腰穿操作导致的脑疝风险。林坚等［11］报道有Ommaya 囊植入治疗结核性脑膜炎导致的感染性脑积水，同样取得良好临床效果。对于感染性脑积水的手术治疗方法一直有争议，传统的侧脑室引流术置管时间长会增加二重感染风险，脑室腹腔分流术不适合急性期应用，因为将感染性的脑脊液分流至腹腔时会增加腹膜炎等腹腔感染风险。对于LM导致的急性感染性脑积水，可以采用侧脑室外引流联合Ommaya 囊植入术，因Ommaya 特有的安全密闭性，既可以有效引流治疗感染导致的脑积水，又可以避免长时间置管所致的二重感染，操作创伤小，安全性更好，并发症少，患者接受度高，更易于术后随访。本例患者已经术后随访近4年的时间，无感染复发症状，Ommaya囊仍然通畅。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明盛琪、董高磊：采集、分析/解释数据，起草文章；王启征、陈启富：对文章的知识性内容作批评性审阅；刘小马、刘芮芳：分析/解释数据；赵宇：酝酿和设计试验，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持