慢性疾病轨迹框架下自我护理模式对老年胃癌切除术患者的效果影响

崔玉霞 杜冰 高风双

河南省人民医院 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院消化内科，郑州 450000

老年胃癌患者病灶切除术后由于胃肠道结构破坏，导致机体胃肠功能代谢紊乱，易诱发免疫功能抑制并加剧病情，受制于自身疾病认知及漫长治疗周期，传统护理模式由于无法同时兼顾人文关怀及长周期护理需求，因此无法及时、有效满足老年胃癌术后患者的情绪、护理需求，极易导致术后焦虑、抑郁、悲观等负性情绪的发生［1］。研究表明，慢性疾病轨迹框架作为长期慢性消耗性、周期性疾病治疗的医学框架，依据患者长期、反复的实际临床需求为导向，被广泛应用于脑卒中、恶性肿瘤等疾病的康复、治疗中，在高血压脑出血护理干预纠正、结直肠癌化疗、周围血管病自我概念行为管理等长期慢性疾病中展现出强大的临床应用潜力［2-6］。本研究以通过构建慢性病轨迹框架下自我护理干预（chronic disease trajectory intervention model，CDTIM），探讨该模式在胃癌切除术后老年患者长期预后的实际护理价值，现报道如下。

资料与方法

1.研究对象

选取2020年3月至2022年3月河南省人民医院就诊并接受胃癌切除术的患者，共98 例，依据术后是否接受慢性疾病轨迹框架下自我护理模式分为对照组（47例）及试验组（51例）。⑴纳入标准：符合《完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南（2018 版）》［7］中规定的消化道重建手术指征；年龄>65岁；可耐受消化道内镜检查；病灶大小、位置、分期符合《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014 年，长沙）》［8］中规定的扩大适应证范围；服从性、依从性良好，可独立完成量表问答；日常生活能力量表（ADL）评分≥60 分；病例资料完整。⑵排除标准：合并严重精神或认知障碍；既往1 年内合并严重脏器功能衰竭；严重创伤、失能状态；无法独立接受问询并如实回答问题。试验组男26 例、女25 例，年龄（73.76±6.38）岁，体质量指数（28.40±5.65）kg/m2，病程（8.52±1.53）个月，糖尿病27 例；乳头状腺瘤9 例、管状腺癌（高分化及中等分化）13 例、低分化腺癌5 例、黏膜腺癌18 例、未分癌及混合型癌6 例。对照组男26 例、女21 例，年龄（76.90±6.43）岁，体质量指数（27.23±6.89）kg/m2，病程（8.39±1.26）个月，糖尿病26 例；乳头状腺癌10 例、管状腺癌（高分化及中等分化）12 例、低分化腺癌12 例、黏膜腺癌6 例、未分癌及混合型7 例。两组基线资料对比，差异均无统计学意义，组间具备可比性（均P>0.05）。

本研究经河南省人民医院医学伦理委员会审批通过（202002017）。全部研究对象完全知情同意并签署知情同意书。

2.研究方法

对照组患者行常规护理方案。涵盖胃癌入院教育、心理支持、膳食指导、放化疗/手术疾病转归、定期随访等护理措施。

试验组在对照组护理方案基础上接受慢性疾病轨迹分期指导下自我护理模式。⑴成立CDTIM 自我护理指导团队。团队内设置组长1 名、住院分管责任护理小组成员1～2 名、治疗小组成员1～2 名、情绪小组成员1～2 名、随访小组成员1～2 名，每个小组至少有1 名经过CDTIM 小组培训训练的专科资深护士。CDTIM 小组责任划分，组长：飞行检查、监督、监管日常CDTIM 小组成员护理质量；责任分管小组：日常住院理疗及医学、护理操作、疾病状态、信息记录、日常生活监督等；治疗小组：负责日常医学、护理诊疗、院外用药、膳食指导；情绪小组：针对患者进行情绪把控、必要时情感支持；随访小组：负责随访时信息搜集、院外资源协调、信息咨询及定期随访。⑵CDTIM 护理干预路径。分别对胃癌老年患者3 个主要干预维度（患者胃癌疾病自主认知、胃癌疾病认知体系构建、日常行为干预指导）、4个主要干预节点（诊断期、不稳定期、稳定期、居家期）进行针对性行为干预，护理路径见表1。⑶CDTIM 干预质量控制。CDTIM 行为阶段完成后由组长进行签名及随访效果访查，护理全程由组长或院内护理部领导成员进行飞行检查，以确保CDTIM护理质量。

表1 CDTIM全程护理路径执行单

3.观察指标

⑴分别于护理干预前、后，由病区护士长进行胃切除术后综合征评估量表（Post-Gastrectomy Syndrome Assessment Scale，PGSAS-45）［9］测定，其中PGSAS-45由症状域、生活状态域和生活质量域组成。根据域的不同，又将相关题目按照5个或者7个不同的程度进行分级，本次试验采用生理领域、心理领域、社会领域三项领域累计评分作为评价标准，总分值越高代表预后越好。⑵试验结束后，由病区护士长统计两组1 个月内非计划入院率［10］。非计划入院率=非计划入院人次/（计划入院人次+非计划入院人次）×100%。⑶分别于护理干预前、后由首诊医师使用心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）［11］对 两 组 护理干预后情绪变化进行评估；能力、坚韧性、接受变化、控制、精神影响等5 个维度进行评分，采用5 点计分制（0～4 分），共计25 个条目，总分为100 分，被试者得分与心理良性状态程度呈正比。⑷护理干预结束当日，由病区护士长组织满意度调查，患者和家属依据自身住院感受、病情转归、护理专业度、人文关怀等方面自行打分，满意度满分100分，病区护士长统计两组患者护理满意度平均得分［12］。

4.统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行分析，其中基线特征、非计划入院率等计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，PGSAS-45 评分、CD-RISC 评分等计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组干预前后PGSAS-45评分比较

试验组与对照组干预前PGSAS-45 评分差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，试验组PGSAS-45评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组老年胃癌切除术患者干预前后PGSAS-45评分比较（分，± s）

表2 两组老年胃癌切除术患者干预前后PGSAS-45评分比较（分，± s）

注：对照组行常规护理方案，试验组在对照组护理方案基础上接受慢性疾病轨迹分期指导下自我护理模式；PGSAS-45为胃切除术后综合征评估量表；与同组干预前比较，aP<0.05

干预后510.25±90.66a 470.26±70.06a 10.002<0.001组别试验组对照组t值P值例数51 47干预前430.15±88.56 432.56±86.39 0.683 0.496

2.两组1个月内非计划入院率比较

干预后，试验组患者1 个月内非计划入院率低于对照组［19.61%（10/51）比38.30%（18/47）］，差异有统计学意义（χ2=4.19，P=0.041）。

3.两组干预前后CD-RISC评分比较

试验组与对照组干预前CD-RISC 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，试验组CD-RISC 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组老年胃癌切除术患者干预前后CD-RISC评分比较（分，± s）

表3 两组老年胃癌切除术患者干预前后CD-RISC评分比较（分，± s）

注：对照组行常规护理方案，试验组在对照组护理方案基础上接受慢性疾病轨迹分期指导下自我护理模式；CD-RISC 为心理弹性量表；与同组干预前比较，aP<0.05

干预后66.15±10.25a 57.25±8.39a 4.826<0.001组别试验组对照组t值P值例数51 47干预前51.02±8.26 51.88±7.56 0.826 0.411

4.两组干预前后满意度调查得分比较

干预后，试验组患者满意度调查评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组老年胃癌切除术患者干预前后满意度调查评分比较（分，± s）

表4 两组老年胃癌切除术患者干预前后满意度调查评分比较（分，± s）

注：对照组行常规护理方案，试验组在对照组护理方案基础上接受慢性疾病轨迹分期指导下自我护理模式；与同组干预前相比，aP<0.05

干预后95.26±10.33a 92.22±9.39a 2.672 0.010组别试验组对照组t值P值例数51 47干预前88.26±10.56 88.90±11.00 0.442 0.659

讨 论

手术切除术是老年胃癌患者主流治疗方案之一，术后长期放化疗等治疗导致的反复住院是患者术后负性情绪、依从性下降的主要因素［13-14］。常规护理模式仅针对治疗措施、操作主体本身，对治疗周期长、病情反复的长期慢性消耗性疾病人群无法做到完全时段的兼顾性护理，患者受制于疾病死亡恐惧、术后创伤性抑郁、焦虑等负性情绪，极易导致依从性下降，增加医患矛盾［15］。老年胃癌患者手术切除术后病情持续时间漫长，利用慢性病轨迹框架对老年胃癌切除术后患者的整体治疗周期进行分时段划分和精细追踪，将有助于对老年胃癌切除术后患者制定合理、个性化、科学的护理策略［16-17］。本研究遵循慢性病轨迹框架设计原则，充分结合老年胃癌切除术后患者疾病周期特点，最终确立了对患者胃癌疾病自主认知、胃癌疾病认知体系构建、日常行为干预指导这三个维度展开，分为诊断期、不稳定期、稳定期、居家期4 个干预周期，建立涵盖责任护理、治疗、随访、情绪小组在内的CDTIM团队，制定规范化的护理干预路径［18-20］。在每个CDTIM 干预周期内，由专人负责执行特定维度的护理干预措施，为老年胃癌切除术后患者提供个性化护理干预措施与技术支持。

本研究结果显示，经CDTIM 干预后，PGSAS-45 评分提高，提示慢性病轨迹框架的自我护理干预方式具备纠正患者负面心理状况、提高患者预后生存质量的作用；干预后非计划入院率降低、CD-RISC 评分升高，提示慢性病轨迹框架的自我护理干预方式能有效增加患者疾病程度认知，缓解情绪焦虑及心境，降低非必要入院事件，从而减少医疗花费并降低医疗负担，推测可能是因为CDTIM 模式具备心理干预、强调心境纠正的特点，强化了患者及家属对居家期间并发症等疾病知识的认知，从而避免了无效住院发生情况及心理压力；经CDTIM 干预后，患者满意度得分提高，这可能由于通过建立无时间间隔的CDTIM 护理模式，为患者及家属构建了全时段护理服务，使患者能尽快适应术后生活状态，从而在一定程度上提高了护理满意度。

慢性疾病轨迹框架下自我护理模式在老年胃癌切除术患者中护理效果明显，能降低术后心理应激与1 个月内非计划入院率，改善心境并提高其预后生存质量，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明崔玉霞：负责临床试验方案设计与过程监督、撰写论文及修改；杜冰：临床数据搜集与统计；高风双：分析临床数据、论文修改