PDW、MPV、Lac及小儿危重症评分对儿童脓毒性休克的预测价值

陈锡龙,岳世霞,颜 彬,张太宁,苏亚芳,王卫凯

甘肃省妇幼保健院儿童急救中心,甘肃兰州 730050

脓毒症是机体对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍,发病率很高,每年约有2 500万新生儿、儿童和青少年患有脓毒症,导致全球300多万人死亡[1]。除早期开始采用抗菌药物治疗和对器官衰竭的充分支持外,降低其病死率的措施不多。脓毒症的发生是一个系统性过程,其对器官功能有很大的影响,凝血系统也不例外[2]。有研究表明,凝血和血小板(PLT)活化可在脓毒症的早期发生,并且在其病理过程中起决定性作用[3]。相关研究显示,PLT减少的程度与病死率相关,PLT的改善可能提示患者预后良好[4-5]。脓毒性休克会增加血栓和炎症情况,从而可能改变PLT体积[6]。因此,PLT功能和形态的相关参数,如血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW),作为多器官功能障碍、临床严重程度和脓毒症状态下预测患者死亡的标志物越来越受到关注[7-8]。脓毒性休克发生后,血乳酸(Lac)升高提示器官组织及细胞出现缺血和缺氧,并且无氧代谢增加,随着液体复苏及血管活性药物治疗的进行,血中Lac水平进行性下降则预示着疾病得到控制,组织器官灌注得到改善。本研究的目的是证明PLT的相关参数(MPV、PDW)及Lac、小儿危重症评分(PCIS)与儿童脓毒症病情严重程度的关系,为早期、客观地评估儿童脓毒症病情严重程度提供新的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选取2018年3月至2021年3月入住本院儿童重症救护中心(PICU)且临床资料完整的确诊脓毒症儿童患者140例纳入研究。纳入标准:(1)出生日龄>28 d、纠正胎龄>41周且不超过18岁;(2)符合脓毒症相关器官功能障碍的诊断标准[9]。排除标准:(1)合并严重先天性疾病;(2)合并可能影响脓毒症病情进展的其他基础疾病,如恶性肿瘤性疾病、血液系统疾病、免疫性疾病、风湿性疾病、慢性肝病、慢性肾病等;(3)入院前接受过化疗、糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。根据脓毒症是否进展为脓毒性休克,将这140例患儿分为脓毒症组(n=83)与脓毒性休克组(n=57)。脓毒性休克是指脓毒症导致的组织低灌注及心血管功能障碍。患儿直系亲属对本研究知情同意并签署知情同意书,本研究经甘肃省妇幼保健院伦理委员会批准(2023GSFY伦审11号)。

1.2方法 从PICU的数据库中收集了所有患者入院24 h内的以下数据:年龄、性别、感染部位和实验室检查结果等。为了评估疾病的严重程度,根据入住PICU第1个24 h内最差的临床资料计算其小儿危重病例评分(PCIS)。PCIS的评价项目包括心率、血压、呼吸频率、动脉血氧分压(PaO2)、血Na+、血K+、尿素氮(BUN)或血肌酐(SCr)、血红蛋白(Hb)、胃肠系统症状(应激性溃疡出血或肠麻痹),每个项目最高分均为10分,评分越低,患儿病情越危重。收集的实验室检查指标包括白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、PLT、MPV、PDW、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、SCr、清蛋白(ALB)、Lac。

2 结 果

2.1两组患儿临床资料比较 脓毒症组和脓毒性休克组比较,年龄、性别、WBC、Hb、PLT、ALB、PDW、CRP、PCT差异均无统计学意义(P>0.05)。脓毒性休克组Scr、MPV、Lac均高于脓毒症组,PCSI评分低于脓毒症组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿临床资料比较[n/n或M(P25,P75)或n(%)]

续表1 两组患儿临床资料比较[n/n或M(P25,P75)或n(%)]

2.2患儿的脓毒症进展为脓毒性休克的多因素Logistic回归分析 以脓毒症是否进展为脓毒性休克为因变量,将年龄、性别、WBC、Hb、PLT 、PCT、CRP、SCr、ALB、PDW、MPV、Lac、PCIS评分作为自变量,进行Logistic回归分析,结果显示:PLT、Scr、MPV、CRP、Lac是脓毒症进展为脓毒性休克的独立影响因素(P<0.05),见表2。

表2 患儿脓毒症进展为脓毒性休克的多因素Logistic回归分析

2.3CRP、Lac、MPV、PLT、Scr对儿童脓毒性休克的预测效能 ROC曲线分析显示,Lac预测儿童脓毒性休克的AUC为0.707(95%CI：0.624～0.781),截断值为2.07 mmol/L,灵敏度为82.46%,特异度为57.83%;MPV预测儿童脓毒性休克的AUC为0.752(95%CI：0.672～0.821),截断值为10.4 fL,灵敏度为73.68%,特异度为65.06%;Scr预测脓毒性休克患儿的AUC为0.649(95%CI：0.563～0.727),截断值为37 μmol/L,灵敏度为70.18%,特异度为61.45%。MPV预测儿童脓毒性休克的AUC最大,为0.752,Lac次之,但后者灵敏度最高,Scr预测儿童脓毒性休克的效能较差。CRP和PLT不具有鉴别儿童脓毒症和脓毒性休克的价值(P>0.05)。见表3、图1。

图1 CRP、Lac、MPV、PLT、Scr对儿童脓毒性休克的预测效能

表3 CRP、Lac、MPV、PLT、Scr对儿童脓毒性休克的预测效能

3 讨 论

凝血系统的激活、炎症因子水平的增加和血栓性相关疾病都会引起PLT及其相关指标的改变,已有的研究表明脓毒症和脓毒性休克会导致PLT数量的减少[10]。脓毒症中PLT减少的原因是PLT的生成减少和消耗增加[11]。在危重患者中,PLT减少是病情进展的独立危险因素,也是预后不良的预测指标[12]。筛选出适用于临床的标志物,有助于识别出脓毒性休克的高风险患者,并针对此类患者进行干预性治疗,尽可能延缓疾病进展和改善预后。本研究的部分结果显示PLT、Scr、MPV、CRP、Lac是脓毒症患儿进展为脓毒性休克的独立危险因素。

PLT与脓毒症密切相关,由于脓毒症可导致血管内皮损伤,在一定程度上增加了出血风险,PLT可在内皮损伤部位黏附聚集,有利于保证血管完整性、降低出血风险[13]。这些在感染部位聚集的PLT,有参与诱导炎症反应和抗感染的作用。随着脓毒症严重程度的增加,特别是在脓毒症发展到脓毒症休克和多器官功能衰竭后,脓毒症患者骨髓造血功能受到抑制,一方面完整的PLT产生减少,另一方面未成熟PLT过度释放,出现PLT功能障碍[14]。本研究显示,PLT是儿童脓毒性休克发生的独立影响因素。PLT的活化导致PLT形态也发生一系列变化,包括球形和伪足的形成,伪足计数和体积增加的血栓细胞体积发生改变,这会影响PDW[15],正如本研究结果中,PLT的AUC为0.517(95%CI：0.431～0.602),提示预测脓毒性休克的准确性较差,可能与外周血中检测到的PLT混杂有未成熟PLT有关。关于PDW,目前针对脓毒症中的应用仍存在争议,既往有一些成人和儿童研究表明PDW可用于预测脓毒性患者的死亡风险,还有一些研究表明PDW不应作为危重症患者的预后指标[16-17],在这些研究中,各组的PDW水平没有发现差异。另外一项老年人脓毒症的研究显示,PDW能够敏感地预测脓毒性休克的发生,并能够预测28 d病死率[18]。在本研究中,发现PDW并不能很好地预测脓毒性休克的发生。

MPV很容易计算,并且可以从全血计数中快速、准确获得。在脓毒症期间,骨髓受到一定程度的抑制,幼稚PLT的大小会增加,通过测量其分布宽度,进而间接可以反映有功能的PLT比例。MPV除了提供关于PLT大小的信息外,它还有助于反映PLT的功能,因为PLT体积的增加将导致其颗粒的增加,从而导致血栓素A2、PLT因子4和血栓球蛋白的释放达到更高的水平[6]。有研究讨论了脓毒症患者MPV值的变化,主要涉及成人和新生儿,例如在一项荟萃分析中,为了评估MPV的预测准确性,纳入了患有脓毒症的900多例新生儿,研究结果表明,MPV的灵敏度为0.675(0.536,0.790),特异度为0.733(0.589,0.840),最佳截断值为9.28 fL;在所有亚组中,脓毒症患者的MPV均高于健康对照组,MPV在脓毒症的预测中具有一定的准确性[19]。在有关成人的研究中,对163例18～97岁的脓毒症患者进行了前瞻性队列研究,并随访了28 d,结果表明MPV是脓毒症患者临床严重程度和死亡的有效预测因子[2],这和本研究结果是一致的。MPV是患儿脓毒症进展为脓毒性休克的独立影响因素,并且相对其他指标而言,预测脓毒性休克的AUC最大(0.752)。有研究证实Lac升高与脓毒症患儿病情的加重及预后相关[20]。类似的成人研究也得出了相应结论,Lac的升高能够预测重症社区获得性肺炎进展为脓毒症[21]。虽然本研究发现Lac是发生儿童脓毒性休克的独立影响因素,但预测效能低于MPV。

综上所述,PLT及其相关指标中MPV能够预测儿童脓毒症进展为脓毒性休克,较PDW、CRP、Lac及PLT等传统指标更有优势。因此,早期对脓毒症患儿进行MPV监测为儿童脓毒症患儿病情的评估提供了一种新思路。值得注意的是,本研究还有很多不足之处,首先,本研究是一项单中心回顾性研究,相比前瞻性研究混杂因素更难控制;另外,研究纳入的样本量有限。因此,本研究的结论还需要进一步的前瞻性、多中心、大样本的有关儿童脓毒症的类似临床研究加以验证,以增加研究结论的适用性和准确度。