软通道微创穿刺引流治疗高血压脑出血的疗效

李延琦

(宁津县人民医院神经外科,山东 宁津 253400)

脑出血是一种急性、自发性的脑实质内出血过程,属于神经内、外科最常急症之一,具有死亡率高、致残率高的特点,近年来,高血压脑出血的患者越来越多,年发病达70万人口,占脑卒中的 12% ,病死率约为 50%,具有变化快、起病急的特点。脑出血是导致我国中老年人的主要致死原因之一,已经严重危害人类的身体健康。对于脑出血患者选用何种治疗手段,能够很好的改善脑出血患者的预后,目前临床仍存争议[1],医学界目前对于脑出血治疗有外科开颅手术、微创血肿穿刺引流、保守治疗三种方法。随着微创技术的发展,近年来对于脑出血患者的治疗,广大医院多采用颅内血肿微创穿刺引流法,此法是继内科保守治疗和开颅血肿清除术之后的一种新技术,国内总的趋势是采用微创穿刺手段。它的应用大大降低了病死率,自 2010-01～2012-12,我院采用软通道微创穿刺引流手术治疗脑出血患者40例,观察其临床疗效,取得了很好的疗效,现将情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择脑出血患者80例作为研究对象,所有患者均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[2],且由 CT检查证实为脑出血。其中治疗组男 25例 ,女 15例 ,年龄 42～85岁 ,平均 47岁 ,高血压病程18h～4年,平均 2.5年,所有患者从发病到就诊时间约为2～30h,平均时间为5.3h。发病24h以内,患者脑血出血量 30～80mL;血部位为壳核的有8例,出血部位为脑室的患者有 5例,破入脑室的患者有 7例,丘脑出血的患者有 8例,小脑出血 8例;额叶部位出血的患者有4例,按多田公式计算,15～30mL 14例 ,30～50mL 15例 ,50～80mL 11例。患者中有明确高血压病史35例,余患者发病前未正规检测过血压。对照组男 24例 ,女 16例 ,年龄 41～81岁 ,平均 41岁 ,高血压病程 16h～3年,平均2年,所有患者从发病到就诊时间约为1～31h,平均时间为5h。发病24h以内,患者脑血出血量35～85mL;血部位为壳核的有 7例 ,出血部位为脑室的患者有 6例 ,破入脑室的患者有8例,丘脑出血的患者有7例,小脑出血7例;额叶部位出血的患者有5例,按多田公式计算,15～0mL 3例,30～50mL14例,50～80mL13例。患者中有明确高血压病史37例,余患者发病前未正规检测过血压。两组均排除严重心、肝、肾等脏器疾患 ,以及脑肿瘤、精神系统、痴呆、脑疝者。两组在性别、年龄等方面进行对比,差异没有统计学意义(P＞ 0.05)。具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均给予20%甘露醇、速尿、硝苯地平等脱水降颅压;然后控制血压,进行止血,使用降压药物,在降压的过程中注意三点:①防止感染,②不可骤然降压过多、过快,以免引起头晕、恶心等症状,③保持酸碱平衡;治疗组在患者发病 7～24h内采用软通道微创穿刺引流进行治疗。术前根据 CT进行定位血肿位置,手术时避开脑膜及脑的主要功能区,以出血量较多的层面血肿中心为靶点,选择穿刺点,并根据情况选择距血肿中心距离选择适宜长度的 YL一1型颅内血肿穿刺针,局部麻醉后,将穿刺针用电钻钻透颅骨,放入钝圆塑料针芯,在穿刺针的侧管上连接塑料管和注射器,边抽吸边旋转穿刺针方向,直至血肿中心。彻底清除血肿,避开功能区及重要的血管、神经,第一次清除血肿量约为40%,除密封盖,插入血肿粉碎器,可用血肿粉碎针以0.9%氯化钠溶液粉碎作业,待冲洗出的液体颜色变淡后,接引流袋引流,可降低局部脑压,有活动性出血 ,应双极电凝止血,患者返回病室进行常规处理。24h后进行 CT复查了解血肿情况,每天注入生理盐水2.5mL(含尿激酶2万 U)1次 ,夹管 3h后开放引流,将大部分血肿清除后,无异常情况可拔除穿刺针,同时注意保持血压稳定,防止血压过高造成再次的脑出血。对照组给予常规手术治疗。

1.3 临床疗效评定标准

基本痊愈:神经功能缺损程度评分85%～100%,显效:神经功能缺损程度评分45%～84%,有效:神经功能缺损程度评分15%～44%,无效:神经功能缺损程度评分 ＜15%。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 15.0统计软件进行分析,组间比较采用卡方检验,并以 P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗组对的总有效率为95%,对照组的总有效率为82.5%,两组比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(n=40)

3 讨论

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之,有发病率高、致残率及致死率高的特点。高血压性脑出血病情发展快,一旦发生出血,在短时间内导致脑压骤然增高,周围组织因血肿受压诱发脑缺血缺氧,造成即刻损伤,这种即刻损伤可能还是持续性的,血肿压迫时间越长,周围脑组织损害就越重,此时会发生继发性损伤,据统计,38%的脑出血在出血24h内尤其6h内血肿扩大增多＞33%,从而导致周围正常的脑组织坏死、出血、水肿,甚至死亡或残疾[3]。所以,治疗的关键在于提高疾病的治愈率,减少死亡率。目前治疗高血压性脑出血的方法有内科保守治疗和手术治疗。内科保守治疗病死率50%～60%,它的缺点是无法将血肿全部清除,缓解脑压,当血肿压迫时间过长,使血肿在颅内吸收时间延长,该种治疗方法病后脑机能恢复差,后遗症重。开颅手术视野广阔,清除血肿彻底、止血可靠,但需要在全麻下进行,对组织损伤性较大,不亚于第一次出血的打击,手术时间长、手术风险大、费用高、术后并发症多,增加了脑损伤,死亡率、致残率一直居高不下。随着医疗卫生水平的提高,微创技术近年来得到了长足的发展,而微创手术简单,紧急状态下可床边手术,手术中采用局麻消除患者脑部血肿占位效应,可以有效的改善颅内压,其具有能够尽早恢复脑功能,创伤小易被患者及家属易接受、术后并发症相对较少、费用低、疗效高和死亡率低的特点,它是目前治疗高血压脑出血最科学有效的方法。鉴于微创手术要求手术条件简单、疗效可靠 ,目前,国内很多单位脑出血手术大部分都采用微创手段。目前采取手术治疗的最好时间:最佳脑出血手术时机分为超早期、早期和延期手术三种,一般脑出血患者在6h之内出血完全停止,24～48h内水肿达到高峰,对于急性脑出血患者应尽早进行手术,患者在发病后 2h内穿刺抽吸血肿效果欠佳,反而可导致再出血的现象出现。延期手术也不被提倡,出血24h后,血脑水肿范围增大,神经功能恢复欠佳。脑出血24 h内使用 YL一1型穿刺针清除血肿,可大大缓解及降低脑缺氧症状,血肿基本或全部清除的时间为1～5d,从而有效地保护神经功能,提高生存质量。术中使用软通道微创穿刺引流治疗高血压脑出血的优点在于:(1)经 CT定位,位点准确,扫描时无伪影;(2)软通道材质是硅胶软管其前端圆钝,在术中不易损伤脑内血管,(3)在尾端连接三通,将血肿抽出,注射尿激酶方便。微创手术的缺点:手术中不能直视下止血,一旦大量出血止血难,颅内降压不彻底,位于脑深部血肿及血肿纤维化清除存在障碍,尤其对中、晚期患者 ,效果较差 ,患者的出血量多,位置深,容易诱发脑疝,使用微创手术疗效欠佳。因此,在实施该种手术时医生应注意:全程规范管理,严格按规范操作,术中严格控制血压,防止血肿扩大及术后再出血,在使用尿激酶剂量,剂量控制在2～8万单位。在术中注意及时调整引流管,注意外拔不会增加感染机会。本研究显示,治疗组在有效率、血肿清除情况和死亡率上明显优于对照组,并且术后患者的神经功能缺损有显著改观。在日常生活活动能力方面,也得到了极大提高。两组比较,差异有显著性(P ＜0.05)。综上所述,软通道微创穿刺引流治疗高血压脑出血效果显著,既能迅速清除血肿、解除内囊受压,又能缓解脑组织损伤,促进肢体功能恢复,且手术安全有效、创伤小,疗效高和死亡率低,被受广大患者和医生青睐,值得在临床中广泛使用。

[1]莫辰,李倩,张建中.特发性血小板减少性紫癜与幽门螺杆菌感染关系研究进展册 [J].疾病监测,2009,24(7):545-547

[2]高绍华,安自民.幽门螺杆菌感染与成人特发性血小板减少性紫癜 [J].现代消化及介入诊疗,2010,15(21):101-104

[3]夏昱,王艳丽,段亚楠.微创治疗高血压脑出血的临床观察 [J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(5):113-114