临床护理路径在经桡动脉冠状动脉介入患者的疗效观察

莫丽佳，叶仙华

(温岭市第一人民医院，浙江 温岭 317500)

冠心病临床表现为心律失常、心绞痛，甚至猝死，好发于中老年患者，发病率高，可危及生命。经桡动脉穿刺行冠状动脉介入术(trans radial coronary intervention,TRI)和冠状动脉造影是诊疗冠心病金标准[1]。近年来TRI因创伤小、并发症少、舒适度好等优点取代股动脉穿刺，但TRI术压迫桡动脉穿刺处造成局部肿痛、麻木等影响疗效。如何选择一种安全经济有效、无痛诊疗是临床热点。临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是依据每日标准护理计划，为一类特殊患者制定有计划目的、有预见性的住院护理模式，制度化、标准化护理程序[2]。本研究将CNP应用TRI患者规范临床诊疗行为，获得良好疗效及卫生经济学效益。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究方案获本院医学伦理委员会批准，患方签署知情同意书参加研究。选取2017年1月至2018年5月基本资料具有可比性的100例TRI患者按就诊时间顺序均分为对照组和研究组，年龄20～80岁，中位年龄62.5岁，由同一组医护人员诊疗。2组年龄、性别、手术方案、术中肝素用量、鞘管型号等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：术前艾伦实验[3](验证桡尺动脉间有完善侧支循环)允许TRI手术、无严重脑肝肾功能障碍、沟通通畅。排除标准：非首次行TRI术者；伴频发异位心律失常者；术前穿刺肢体有外伤、明显肿胀、畸形；术前桡动脉闭塞者；穿刺失败者；严重术后并发症等。脱落与剔除标准：研究期间资料不全、失访、依从性差者、自行服用方案以外的药物；发生其他研究人员认为应停止试验的事件。本研究无上述情况。

1.3 方法

对照组护理方案：入院第一天测量生命体征，评估既往史，观察病情变化，根据诊断、评估、措施等相关因素制订护理计划，在检查项目、诊疗、护理、住院天数等不做规定。术前第2～3d常规围手术期护理健康宣教注意事项。手术日术中麻醉、体位、呼吸等护理，密切观察生命体征，术毕用桡动脉压迫器(TR Band型号XX*RFO6)压迫止血[4]。术后1～6d护理：避免术肢剧烈活动、腕部负重、测量血压及输液等，活动掌指关节，衣物垫高抬高术肢20～30°，从压迫时间开始每隔1.5h减压放气1.5ml，24h后拆除压迫器。如疼痛予复方丙氧氨酚片1片/q8h/d。

研究组CNP方案：由医护组成路径小组，通过临床调研、查阅文献等方式制定路径表见表2。提出关键问题：器械改进、围手术期诊疗护理、康复训练等；实施方案：多模式联合镇痛，围手术期康复训练缺血预适应训练、手指操、握拳锻炼等。使用改良介入上肢垫抬高术肢，该垫坡面中段采用医用贴粘扣设计固定前臂，可调节松紧，肘关节上有托盘防止前臂下滑，其中部有3cm深凹槽,使用时术肢掌面朝上，利于静脉回流，减轻肿胀[5]。

表2 临床护理路径表

1.4 观察指标

采用VAS评分法评估疼痛情况[6]，应用指脉血氧仪测术侧食指指端动脉术前及术后6h血氧饱和度(SaO2)值，波动值=(术后值-术前值)/术前值。术侧肢体肿胀情况：在首次测量部位标记保持同一测量部位，测量术前、术后6h术侧食指根部指围和腕部腕围周径(环绕尺桡骨茎突)，肿胀值=术后6h周径-术前周径。舒适度评分主要按照术肢疼痛、麻木及肿胀程度，分为非常舒适、基本舒适、中度不适、重度不适[7]。舒适度=(非常舒适+基本舒适)/例数×100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS16.0统计软件，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床指标比较

研究组食指根部周径肿胀值、腕围肿胀值、SaO2波动值、疼痛值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组临床指标比较

2.2 2组卫生经济学指标比较

研究组平均住院费用和天数低于对照组，舒适度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组卫生经济学指标比较

2.3 2组并发症发生率比较

研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.952，P=0.003)。见表5。

表5 2组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

TRI为临床介入治疗冠心病首选方式，但应用桡动脉压迫止血器引起压迫处疼痛影响术后生活质量[8]。CNP以图表形式建立起有序时间性的优质照护，有严格的时间顺序性，减少盲目重复性工作和住院时间，降低医疗费用[9]。

本研究表明研究组术侧肢体肿痛值、SaO2波动值和并发症低于对照组，究其原因，可能与多模式联合镇痛方案有关。术前缺血预适应增加冠状动脉舒张血流速度，扩张内皮依赖性血管，降低疼痛和肢体肿胀，抑制炎症反应及心肌代谢，穿刺前半小时用复方利多卡因乳膏涂抹局部麻醉穿刺处，降低疼痛阈值，缓解疼痛。手指操、握拳锻炼松弛肌肉促进淋巴静脉回流，改善微循环，降低组织张力，缓解局部麻木疼痛，减轻肿胀和神经压迫，提高舒适度[10]。研究组平均住院费用、住院天数低于对照组，究其原因，研究组实施CNP由被动护理变为主动护理，科学合理地安排各项检查、治疗及护理操作，时间顺序严格，具有精确的时间要求和护理计划，简化、优化和增效护理工作，严格护理工作流程，护理计划时间准确要求，减少治疗护理延迟，降低并发症发生率，缩短治疗时间，减少医疗资源浪费，降低医疗费用。

既往研究多偏向于药物等治疗，仍然以医生治疗为主，护理为辅[11]。而本研究最大程度发挥护士团队主观能动性，强调医护和护患合作，多种治疗手段联合应用，如改良介入上肢垫和各种康复功能锻炼，观察指标全面，既有临床术指肿痛指标、也有临床护理路径卫生经济指标和安全性指标如并发症发生率等，推广性强。