热敏灸与冰硝散联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期临床观察

贾荣艳 李 珺 高丽英 杨燕平 佟 飞 赵文丽 赵美玲

（承德市中医院康复科，河北 承德 067000）

肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS），又称反射性交感神经营养不良综合征，为以肩部疼痛性运动障碍及同侧手、腕疼痛和肢体运动障碍为主的综合征［1］，是脑卒中疾病的常见并发症，其发生率可达74%，仅次于精神障碍、跌倒［2］，其发生机制尚不明确，目前认为主要是由于偏瘫侧肢体交感神经兴奋性增高及血管痉挛性反应，使局部组织存在营养障碍导致肢体疼痛、手及手指明显肿胀、手指屈曲受限、肤温升高、感觉及汗出异常等、且无外伤和感染的证据。目前临床上无特效治疗手段［3］。根据临床进展可分为三期，Ⅰ期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手（包括腕关节、手指）出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。手指多呈伸展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛，手及肩部X线片可见局部骨质脱钙；Ⅱ期（营养障碍期）：肩、手肿胀和自发痛消失，皮肤和手肌群萎缩明显，手指关节活动受限日益加重。有时发生肌肉萎缩样掌筋膜肥厚；Ⅲ期（萎缩期）：手部皮肤干燥、发凉，肌肉萎缩显著，手指关节完全挛缩。X线显示广泛的骨质疏松［4］。本研究采用“热敏灸与冰硝散”联合康复训练治疗Ⅰ期SHS患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科自2014年1月—2018年12月住院病人60例。根据随机数字表并按入院的顺序随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组男16例，女14例；平均年龄59岁；平均病程20.06 d；脑出血15例，脑梗死15例。对照组男16例，女14例；平均年龄55.8岁；平均病程21.2 d；脑出血14例，脑梗死16例。2组性别、年龄、病程及病种等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准（1）符合中华医学会神经病学分会2007年制定的《中国脑血管疾病防治指南》［5］中有关脑梗死及脑出血的诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊。（2）SHS诊断标准符合中国康复研究中心制定的诊断要点［4］，且病情处于Ⅰ期。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准；（2）年龄40～70岁；（3）病程最短2周，最长2个月；（4）患者签署知情同意书并积极配合。

1.4 排除标准 （1）患者有意识障碍、认知功能障碍，无法配合者；（2）其他原因造成肩关节疼痛者，如中风前即有肩关节炎、风湿、类风湿性关节炎等；（3）合并其他系统，如心、肝、肾、内分泌系统等疾病，精神病患者；（4）手或上肢肿胀因外伤、感染、周围血管病所致的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组

1.5.1.1 基础康复治疗 向心性缠绕、中频电刺激等防治措施及根据患者疾病分期情况，由康复师进行常规关节松动、运动和作业疗法、以手指点穴手法为主的推拿治疗，方法：患者仰卧位，治疗师取坐位，用点法由轻到重分别施术于患者肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、阿是穴等，刺激强度以患者能忍受为宜，不宜过强刺激，以轻刺激量为主。

1.5.1.2 热敏灸 取穴肩贞、肩髃、肩髎、外关、合谷、阿是穴，先回旋、往返、雀啄灸按次序施灸，每种手法1 min，反复重复上述手法2～3遍，灸至皮肤潮红为度；嘱患者细心、凝神感受灸感，一旦出现及时告知，标记热敏穴位。每次治疗以热敏灸感减退或消失为灸量，为防止发生烫伤，最长不超过0.5 h。施灸时患者应充分暴露施灸部位，采取舒适的、且能长时间维持的体位。施灸时患者不可乱动，注意艾条距离皮肤3 cm，以患者无灼痛感为度，以免烫伤皮肤。热敏穴选择三原则首选与后选（主选与次选）：出现热感经过或直达病位的热敏穴位为首选穴位；出现非热感的热敏穴位为首选穴位，又以痛感优于酸胀感；出现较强热敏灸感的热敏穴位为首选穴位。

1.5.1.3 冰硝散 冰片、芒硝以1∶200的比例混匀，装入布袋，敷于患者前臂及患手处，根据患肢肿胀程度和患者耐受度选择治疗频次，每日1～2次，每次30 min。

1.5.2 对照组 单纯的基础康复治疗。

1.5.3 疗程2组均连续治疗21 d，评估治疗前后临床疗效。1.6观察指标

1.6.1 疼痛评分 采用视觉模拟评分法（VAS）评价肩关节疼痛程度。VAS标尺的长度为10 cm，一端为0，表示无痛；另一端为10，表示极痛。让患者将自己对疼痛的感受表示在该标尺的适当位置，即得出相应的VAS值。

1.6.2 Fugl-Meyer评分 评分采用Fugl-Meyer评定偏瘫上肢的运动功能［6］，总分为66分。

1.7 疗效评定标准 显效：浮肿、疼痛消失，关节活动无受限，无手的小肌肉萎缩；有效：浮肿及疼痛基本消失，关节活动轻度受限，手的小肌肉萎缩不明显；无效：治疗前后无改善，手肌肉萎缩逐渐加重。

1.8 统计学方法 资料汇总后，采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，如果符合正态分布和方差齐性，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两个独立样本t检验，若不符合正态分布或方差齐性采用非参数检验；计数资料采用率或构成比表示，2组比较采用χ2检验，等级资料用构成比表示，2组比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肩膀VAS评分与简化上肢Fugl-Meyer评分比较2组患者治疗前肩膀VAS评分及简化上肢Fugl-Meyer评分无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者肩膀VAS评分及Fugl-Meyer评分均较治疗前有所改善，差异有显著统计学意义（P＜0.01），表明2组治疗有效。2组治疗后组间对比，肩膀VAS评分差异有统计学意义（P＜0.05），Fugl-Meyer评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1～2。

表1 2组患者治疗前后肩膀VAS评分对比（x±s，分）

表2 2组患者治疗前后简化上肢Fugl-Meyer评分对比（x±s，分）

2.2 2组患者临床疗效比较 观察组临床总有效率为83.3%，与对照组的70%比较，经秩和检验差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组总体疗效优于对照组。见表3。

表3 2组患者总体临床疗效比较 (例)

3 讨论

向心性缠绕能有效促进静脉回流，减轻水肿［7］；中频电刺激可以提高神经的兴奋性，从而引起肌肉收缩，产生运动效应，预防肌肉萎缩，调节平滑肌张力，调整自主神经功能，促进中枢神经功能的恢复和重建，进而促使偏瘫肢体功能的恢复［8］。关节松动术是治疗者对偏瘫侧肢体的关节面进行分离牵引、旋转、滚动、滑动等手法，促进关节液流动，松解粘连组织，增加关节活动间隙，进而减轻疼痛及增强本体反馈机制，达到关节功能恢复的目的［9］；运动疗法可改善偏瘫肢体关节活动度，改善静脉淋巴液回流情况，提高肌肉泵功能［10］，促进血液循环及水肿吸收。

热敏灸与冰硝散联合是由冷热交替疗法演化而来的，中医学认为，脑卒中患者长期卧床，久卧伤气，气血亏虚，气不行血，瘀血内生，经脉阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，则见痹痛水肿，肢体末端失养，可见挛缩萎软，治疗当舒经活络，调和气血［11］，热敏灸通过对特定穴位及/或阿是穴进行施灸，一方面可以舒筋通络止痛，另一方面又可利用温度作用加速血液循环［12］，减轻手部水肿；冰硝散可使血管发生痉挛性反应，提高患肢交感神经兴奋性，从而使局部血管内血流量减少，血管通透性减低，降低局部组织温度及减慢细胞代谢率，从而使浮肿减轻［13］，冰硝散属于冷疗的一种，冷疗可以减慢痛觉纤维的传导速度，提高痛阈，并且通过对闸门控制机制的干预，使痛觉冲动的传导速度降低而减轻疼痛［14］。

脑卒中后SHSⅠ期的主要临床表现为疼痛和水肿，早期及时治疗Ⅰ期，可有效地降低Ⅱ、Ⅲ期的发生率，目前临床上针对此病的治疗具有一定的局限性，效果欠佳［15］。本研究采用“热敏灸与冰硝散”联合康复治疗，临床效果比单独采用康复训练好，可有效减轻局部疼痛、肿胀，改善日常生活能力，提示“热敏灸与冰硝散”联合康复训练对治疗SHSⅠ期患者具有重大的临床意义，两者联合产生的效果不是简单的重复和叠加，而具有协同作用，进一步提高康复疗效，值得临床推广应用。