不同时期小骨窗开颅血肿清除术对老年高血压脑出血患者神经功能和认知功能的影响

赖鹏飞，黄国骥，潘锡红，谢金锋

于都县人民医院神经外科 (江西于都 342300)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血压最严重的并发症之一，有发病急、进展快、病情凶险等特点，其致残率为50%～85%，病死率为40%～50%，其中约42.7%的患者在发病后24 h死亡[1]。临床上认为，对于血肿量>30 ml的HICH患者应在发病24 h内进行血肿清除，以防止病情的恶化，但具体血肿清除的时机尚无统一标准，有观点认为尽早手术有利于降低患者神经功能损伤风险，但也有观点认为过早实施手术可能增加再出血风险[2]。小骨窗开颅血肿清除术有损伤小、恢复快等优势，是目前治疗HICH患者的常用术式。基于此，本研究探讨不同时期小骨窗开颅血肿清除术对老年HICH患者神经功能和认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年11月在我院接受小骨窗开颅血肿清除术治疗的60例老年HICH患者的临床资料，根据患者出血至手术间隔时间将其分为超早期组(出血6 h内手术)、早期组(出血6～12 h内手术)和延期组(出血12～24 h内手术)，每组20例。超早期组男11例，女9例；年龄60～79岁，平均(65.85±5.94)岁；术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)为7～13分，平均(8.98±1.46)分；血肿量31～75 ml，平均(54.68±11.52)ml；高血压病程3～15年，平均(8.16±2.01)年。早期组男12例，女8例；年龄62～78岁，平均(64.19±5.25)岁；术前GCS评分为8～14分，平均(9.12±2.03)分；血肿量30～76 ml，平均(55.15±9.15)ml；高血压病程2～18年，平均(8.36±2.34)年。延期组男12例，女8例；年龄61～78岁，平均(65.48±6.24)岁；术前GCS评分为8～15分，平均(9.05±1.59)分；血肿量32～73 ml，平均(55.09±8.46)ml；高血压病程3～18年，平均(8.25±1.98)年。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。纳入标准：符合2014版《中国脑出血诊治指南》中HICH的相关诊断标准，并经磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、计算机断层扫描(computed tomography，CT)等影像学检查确诊；首次脑出血患者，术前GCS评分≥7分，血肿量≥30 ml；出血后24 h内接受小骨窗开颅血肿清除术；年龄≥60岁。排除标准：合并严重心、肝、肾功能障碍；存在抗凝药物治疗史或凝血功能障碍；有精神类疾病或意识障碍；患有脑疝；术后6个月内死亡。

1.2 方法

3组均采用小骨窗开颅血肿清除术，超早期组在出血6 h内手术，早期组在出血6～12 h内手术，延期组在出血12～24 h内手术。手术方法如下：所有患者术前采用颅内降压、吸氧、纠正酸碱平衡及营养神经等治疗；CT定位血肿位置，全身麻醉后，在临近血肿处做5 cm左右的S形切口或直切口或小问号切口，电钻钻孔，铣刀铣出直径4 cm左右小骨窗，“十”字形打开硬膜，在显微镜辅助下切开大脑皮层，深入血肿腔，缓慢轻柔地清除凝血及液态血肿，充分清除血肿后电凝止血，再次确认无残留血肿后缝合硬膜，放置引流管，逐层关颅；术后密切监测患者各项生命体征，常规给予20%甘露醇脱水治疗。

1.3 观察指标

比较3组术后血肿清除率、再出血率、神经功能和认知功能。(1)血肿清除率：统计患者术后72 h内血肿清除率，血肿清除率=(术前血肿量-残余血肿量)/术前血肿量×100%。(2)再出血率：观察患者术后72 h内再出血情况，再出血率=再出血例数/总例数×100%。(3)神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)评价患者术前及术后1、7、30 d神经功能，NIHSS评分越高表明患者神经功能缺损越严重。(4)认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)评价患者术前及术后1、7、30 d认知功能，MoCA评分越高表示认知功能越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组术后72 h内血肿清除率及再出血率比较

3组中，超早期组术后72 h内血肿清除率最高，早期组次之，延期组术后72 h内血肿清除率最低，差异有统计学意义(P<0.05)；3组术后72 h内再出血率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 3组NIHSS评分比较

3组术前、术后1 d及术后7 d NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后30 d，3组中，超早期组NIHSS评分最低，早期组次之，延期组NIHSS评分最高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组NIHSS评分比较(分，

2.3 3组MoCA评分比较

3组术前及术后1 d MoCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d及30 d，超早期组MoCA评分最高，早期组次之，延期组最低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组MoCA评分比较(分，

3 讨论

HICH是一种高致残率和高病死率的神经外科常见疾病，在我国有较高的发病率，占脑出血的20%～30%。脑出血形成的血肿占位性压迫、脑损伤产生的血管活性物质、血肿分解产物会造成脑水肿、颅内高压、血流动力学改变，从而引起病情的进展。积极清除血肿是有效降低颅压、改善脑水肿，进而降低致残率和病死率的重要手段。既往，临床认为对HICH患者出血6 h内治疗的目的在于止血和预防再出血，而非清除血肿，较小的血肿经保守治疗多可自行吸收，同时过早手术治疗可能会增加再出血的风险[3]。近年来，随着临床对HICH疾病认知的加深，部分学者认为不断扩大的血肿、血肿产生的细胞毒性作用及血流供应不畅会造成神经功能损伤，严重时直接危及生命，因此，主张在脑实质出现不可逆损伤前尽早清除血肿，以降低脑实质损伤风险[4]。

本研究结果显示，超早期组术后72 h内血肿清除率优于早期组，早期组优于延期组，但3组术后再次出血率比较，差异无统计学意义，表明超早期血肿清除术能有效提升术后血肿清除率，但不会增加再出血的风险，是安全有效的。其原因为，尽早清除颅内血肿能有效降低颅内压，缓解反射性血压升高状态，进而控制脑部出血，降低再出血风险[5]。本研究结果还显示，超早期组术后30 d NIHSS评分及术后7、30 d MoCA评分均优于早期组，早期组均优于延期组，表明尽早进行血肿清除术能有效减轻患者的神经功能损伤，改善患者认知功能，尽早清除血肿能减少血肿细胞毒素、占位性压迫、血管活性物质及血肿分解产物对脑组织及神经功能的损伤，有利于患者神经功能和认知功能的恢复。

综上所述，对老年HICH患者尽早行小骨窗开颅血肿清除术，能提升血肿清除率，有利于患者后期神经功能和认知功能的恢复。