心房颤动消融术后患者复发房性心律失常82例

孙俊华 袁义强 赵育洁 (郑州大学基础医学院，河南 郑州 450000)

心房颤动消融术后患者复发房性心律失常82例

孙俊华1袁义强1赵育洁1(郑州大学基础医学院，河南 郑州 450000)

心房颤动;复发;房性心律失常

心房颤动(AF)患者丧失了规律性、有序性心房电生理活动，临床表现为严重的、快速无序的AF波紊乱。其传统药物保守疗法常因抗心律失常药毒副作用大、药理作用局限等原因导致无法普及。近年来射频消融术已被认为是AF首选治疗方案，但仍存有术后复发率高等问题。研究表明AF消融术后房性心律失常复发率高达20%〔1〕。本研究回顾分析环肺静脉消融术的AF患者术后复发房性心律失常的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2010年7月我院行环肺静脉消融术的AF患者231例，其中男138例，女93例;年龄28～84〔平均(52.31±9.92)〕岁;AF病理类型：阵发性134例，持续性97例;病程6个月～15年，平均5.46年。均为应用抗心律失常药无效或不可耐受药物治疗的症状型AF，且消融术前均应用经食道超声心动图检测排除发现左心房血栓患者。排除严重心衰、甲状腺功能亢进、肝肾功能严重损伤和心脏起搏器永久植入者及术后出现动脉栓塞、肺静脉狭窄或心包填塞等严重并发症者。术后6个月行心电图检测及系统随访。随访期内远程心电图或动态心电图检测到AF、心房扑动、房性心动过速发生且发作时间持续30 s以上，则判定为复发房性心律失常。按随访结果分为房性心律失常复发组82例和无复发组149例。1.2 治疗方法 为预防血栓形成，术前72 h均应用5 000 U低分子肝素皮下注射，每12 h注射1次，术前12 h停用。术前均签署知情同意书，并在意识清楚状况下接受环肺静脉电隔离射频消融术。对全部对象的两侧肺静脉均应用64排128层螺旋CT行肺静脉造影，以便清晰暴露每根肺静脉形态与内径，若有需要则可考虑应用右冠脉造影导管行选择性肺静脉成像。应用2%利多卡因局部麻醉，于右股静脉处行常规穿刺2次，放置2根8F鞘管并送入心室起搏电极;于左锁骨下静脉处穿刺，送入冠状窦4级电极;在心房间隔处穿刺，于左心房内放置Swarts-SL1型长鞘管，行双侧肺静脉造影以暴露肺静脉开口。消融手术应用专用冷盐水灌注导管，并在CARTO三维电解剖标准检测系统指导下开展左心房构建，以两侧肺静脉同左心房完全电隔离为消融终点。术中消融功率为 35 W、温度为45℃。电位幅度下降控制在80%以上、每个位点消融时间在25 s以上方停止消融。消融达终点后应用Lasso导管对双侧肺静脉口进行验证，检查是否存在左心房与肺静脉间电传导缝隙。若发

现缝隙，立即行再次消融以确保完全电隔离。若为阵发性AF患者则以电隔离术中两侧肺静脉电位下降为0为消融终点，即可终止手术;若阵发性AF患者电隔离术中电位一直不消失，则需补充二尖瓣环峡部消融和左心房顶线消融，必要时可行左心房内碎裂电位消融，也可行体外电复律，但复律次数不可超过3次。术中随时监测激活凝血时间，并按照监测结果及时调整肝素用量，使其维持在250～300 s之间。术后均应用低分子肝素3 d，按照国际标准控制其用量;口服胺碘酮6个月，用法为术后第1～7天0.6 g/d，第8～14天0.4 g/d，第15～21天0.2 g/d;复发房性心律失常时加用酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)25 mg/d直至术后6个月。术后6个月由受过统一培训的专业调查员对全部患者进行随访和心动图检测。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件，计量数据以±s表示，两两间比较应用t检验;计数资料以百分率表示，两两间比较应用秩和检验。

2 结果

2.1 两组患者房性心率失常发生情况 术后6个月心电图检查结果表明复发组房性心律失常发生率显著高于无复发组(P＜0.05)。见表1。无复发组AF消融术后房性心律失常也有发生，但发作时间短暂且发生率低。

2.2 影响AF消融术后复发房性心律失常的单因素分析 左心房内径大小、最大P波时程和是否合并器质性心脏病是影响AF消融术后复发房性心律失常的相关因素。见表2。

表1 两组房性心律失常发生率比较〔n(%)〕

表2 影响AF消融术后复发房性心律失常的单因素分析

2.3 影响AF消融术后复发房性心律失常的多因素分析 应用Logistic多因素回归分析对可能影响AF消融术后复发房性心律失常的因素进行分析，结果表明最大P波时程和是否合并器质性心脏病是影响AF消融术后复发房性心律失常的独立预测指标。见表3。

表3 影响AF消融术后复发房性心律失常的多因素分析

3 讨论

AF导管消融术式的适应证逐渐扩大，治疗安全性稳步提高。目前导管消融术已作为AF治疗的首选方案，但该术式远未达理想境界。研究表明无论AF消融术是否成功，术后6个月均会发生房性心律失常事件，只是发生频率和发作时间不同〔2〕。AF消融术的心电图检查可随时监测术后发生的房性心律失常事件，并客观评价消融术治疗效果。AF消融术后复发房性心律失常的机制可能与下列因素有关：①导管消融终点不明确，消融仅仅是造成了一定损伤。这种损伤并没有实现左心房与肺静脉间完全的电隔离，消融结束后短暂时间内两者间恢复的电传导，临床表现为房性心律失常复发。②消融范围过大，特别是持续性AF患者加用碎裂电位消融时，会造成肺静脉口与左心房急性损伤，引起炎症反应，激发房性心律失常。③对于已形成的左心房解剖重构和电重构，AF消融术在短暂手术时间内很可能只将其转复为窦性心律，但左心房重构建仍需一定时间〔3〕。

AF发作的电生理机制目前多被认为是心房肌细胞传导出现延迟和窦性冲动传导不均匀，在心电图上则显示为P波时程延长〔4〕。研究表明检测最大P波时程能预测AF复发，以其作为预测AF复发指标具有敏感性高、特异性好和准确度高等优点〔5〕。还有学者指出，应用单因素和多因素回归分析对AF患者消融术后7个月的随访结果研究后发现，P波时程是AF复发独立预测因素〔6〕。另外，研究表明合并器质性心脏病的AF患者术后6个月复发房性心律失常的频率较高，对判定AF复发具有独立预测意义〔7〕。合并器质性心脏病患者术后房性心律失常复发率较高的原因，可能与心房重构形成后形成顽固性AF基质有关。

1 智 宏，叶行舟，任利群，等.心房颤动射频消融术后快速房性心律失常的随访研究〔J〕.南京医科大学学报，2009;9(12)：1742-7.

2 施海峰，刘 旭.环肺静脉前庭电隔离术后快速性房性心律失常的发生及处理〔J〕.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007;21(3)：269-71.

3 陈红武，陈明龙，杨 兵，等.环肺静脉口外线形消融治疗心房颤动术后房性心律失常的随访研究〔J〕.中华心律失常杂志，2006;10(6)：419-22.

4 蒋晨阳，张祖文，盛 夏，等.心房颤动射频消融术后继发房性心律失常的机制和对策〔J〕.中华心血管病杂志，2008;36(11)：1009-12.

5 姜其钧，孟小茜，赵 亮，等.肺静脉和左房内嵴形态与房颤射频消融术后早期心律失常的关系〔J〕.中国心脏起搏与心电生理学杂志，2008;22(2)：115-8.

6 薛王梅，杨平珍，詹贤章，等.环肺静脉左房线形消融术后复发的房性心律失常〔J〕.中华心律失常学杂志，2006;10(1)：14-8.

7 郝 蓬，马长生，董建增，等.心房颤动环肺静脉电隔离术后无症状性复发的研究〔J〕.中华医学杂志，2007;87(24)：1669-72.

R541.7

A

1005-9202(2012)17-3783-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.085

1 郑州市第七人民医院心内科

孙俊华(1965-)，女，副主任医师，主要从事心脏病研究。

〔2011-09-19收稿 2011-12-26修回〕

(编辑 袁左鸣/张 慧)