温成平治疗产后风湿经验

肖雯晖

（浙江中医药大学研究生院，浙江杭州 310053）

温成平治疗产后风湿经验

肖雯晖

（浙江中医药大学研究生院，浙江杭州 310053）

温成平在产后风湿治疗方面积累了丰富经验，遵循六大治疗法则：衷中参西，病证共审；调和营卫，解表透邪；行气通络，疏郁达邪；荣通兼顾，扶正祛邪；药性平和，勿忘产后；调摄形神，重视调护。

温成平；产后风湿；产后痹

产后风湿是指产后（包括自然流产、人工流产）百日内出现的肢体、肌肉、关节疼痛、酸胀、重着、麻木等症状，甚或肢体关节功能受限的常见病证。古代医家所述之“产后身痛”“产后关节痛”“产后中风”“产后痛风”等当属此范畴，后经中国中医药学会风湿病分会倡议，亦将产后风湿统称为“产后痹”［1］。该病病程缠绵，迁延难愈，给患者身心带来极大痛苦。

温成平为国家中医药管理局中医风湿病学重点学科带头人，从事风湿病临床、科研、教学多年，学验俱丰，在产后风湿治疗方面积累了丰富经验，疗效显著。现将温师治疗产后风湿的经验报告如下。

1 衷中参西，病证共审

妇人产后气血双亏，百脉空虚，风邪易率寒湿邪气从皮毛侵袭，初在肌腠，久则入筋骨，甚至影响脏腑。故温师认为，产后风湿属于正虚邪侵之本虚标实证，可分为轻重两类：轻者邪在肌腠、筋脉，邪气轻而以正虚为主；重者邪在骨骼、脏腑，正虚而邪实，如失治、误治，可发展成为由于妊娠、分娩诱发的类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎等疾病。因此，温师认为临床所见产后风湿虽以轻者为多，轻、重二者中医辨证论治的思路也基本相同，但是，对于产后风湿的诊疗必须将西医诊疗技术与中医辨证论治紧密结合，辨病与辨证共举，防止病情发展成为现代医学之风湿免疫疾病。而对于已确诊之风湿免疫病，需予以中西医结合治疗，方可奏效。

2 调和营卫，解表透邪

温师认为，产后风湿初起即有营卫不和之虞，是其发病的重要原因之一。营卫之气具有濡养调节、卫外固表的功能。妇人产后营血亏虚，气随血伤，气血不足则肌腠、筋脉、关节、骨骼等失于濡养，气虚则卫气不固，外邪乘虚而入，外邪留著营卫，营卫失和，气血痹阻不通则发为产后风湿。正如《素问·痹论》所云：“荣卫之气亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”营卫不和，卫阳被遏，失其温煦、卫外之功，故患者恶寒或恶风，或肌肉骨节有钻风感。温师认为，产后风湿患者虽多见畏寒肢冷症状，但患者毕竟年纪尚轻，很多患者并非阳虚所致，实为营卫不和之故，不可拘泥于温阳助阳，而应准确辨证。治疗上，温师遵仲景之法，常用桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤等经方加味，重用黄芪甘温益气，芍药和营理血，桂枝通阳行痹。湿邪明显者，以防己逐一身之表湿，用白术健脾以运湿，再配伍生姜、大枣调和营卫，共奏益气通阳、和营行痹之效。若见畏寒肢冷、脉迟之寒象明显者，酌加附子、细辛，以辛热之性开腠理、祛风湿、暖下元。

温师认为，湿邪难祛为产后风湿难愈的重要原因。因湿为阴邪，其性黏滞，不易速除。初起风湿在表，如不及时治疗，湿邪可蕴而化热，或与温热之邪相合，而成风温、湿热之候，证候更为复杂。温师指出，产后风湿发病原因除体虚邪侵之外，亦有起居不当、寒温失宜之扰。如暑热天产褥，为追求舒适或防气随汗泄，过度使用空调降温，使欲出之汗淤积皮肤腠理，久则蕴为湿毒，流注关节、骨骼，而发为风湿痹病。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》谓：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”并强调：“若治风湿者，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”温师治疗产后风湿常以桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤等方加味，方中桂枝、生姜即取微微发汗之意，使周身阳气流通，缓缓蒸发，营卫通畅，则风、寒、湿邪同时随汗排出体外。

3 行气通络，疏郁达邪

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人之病，因虚、积冷、结气。”产后风湿之病因也不外如此。此处的结气是指由情志刺激导致的气分郁结。临床观察发现，产后风湿患者多有情志不调，或抑郁，或烦躁易怒，或悲忧欲哭等。情志活动与脏腑气血有着密切联系，既可以反映脏腑气血的变化，又能够影响脏腑气血的运行。产后女子血虚气耗，无力濡养肝脏，肝体失养则不能调畅气机，经络郁闭不通则肌肉、关节、骨骼胀痛；不能疏泄情志则情绪失常。反之，异常的情志又会加重肝郁气滞，致使气机升降失调，或郁结不通而痛，或上冲发为晕眩，或郁而化火使烦躁更甚，或肝火与体内痰湿瘀血相结，导致病情更为复杂，经脉不通，气血不行。因此，温师治疗产后风湿重视情志调畅，运用疏肝理气之品以助疏通经络，解郁达邪，常常加用柴胡、郁金、薄荷、佛手、香橼等疏肝理气之品，或逍遥散以疏肝柔肝。温师尤擅运用薄荷理气解郁，其认为薄荷药性轻清，气味芳香，比柴胡更适合产妇之阴血亏虚体质，比香附更善解忧郁。同时，薄荷味辛能散，性凉而清，既能疏肝郁，又可透表邪，正如《药品化义》所述：“薄荷……散肌热，除背痛，引表药入营卫以疏结滞之气。”《药性论》云其“去愤气，发毒汗……通利关节”，适用于治疗产后风湿。

4 荣通兼顾，扶正祛邪

产后风湿的主症是肢体肌肉疼痛及酸痛，而疼痛有“不荣则痛”及“不通则痛”之别、标本虚实之分。患者产后气血虚弱，筋脉失养，可致不荣则痛；产后久卧致血行不畅，或感受外邪，寒凝血瘀，或肝郁气滞血瘀，经络受阻均可导致不通则痛。内外合因，虚、瘀共见而发为此病。病程日久，还可见病邪入络，痰瘀互生，进一步加重病情。虚和瘀在疾病过程中常互为因果、互为主次。因此，温师认为产后风湿宜早诊断、早治疗，并且治疗时应辨证准确，详细辨明标本虚实及轻重，荣通兼顾，方能奏效。“荣”即补虚，常用当归补血汤以益气养血，芍药甘草汤养肝敛阴、缓急止痛，若见腰膝酸软、眩晕耳鸣、月经不调等肾虚之象，则可酌加鹿角霜、淫羊藿、杜仲、桑寄生以补益肝肾、强壮筋骨。“通”即祛邪以疏通经络，常选用通经活络、化瘀祛湿之品，如鸡血藤、青风藤、桂枝、防风、乌梢蛇。再根据不同症状灵活变通，疼痛以身体上部为重者配伍羌活、川芎；下部痛显者加独活、牛膝；胸胁刺痛、舌黯脉涩者为病久入络，加桃仁、红花、没药。

5 药性平和，勿忘产后

产后风湿以产后特殊的生理病理为发病基础，决定了产后风湿症状以虚为本，临床表现以虚实夹杂为特征。妇人产后气虚血弱，津亏血少，治疗应时时谨记。治疗风湿疾病多用辛热香燥之品，因辛可发散，燥能化湿，而风寒湿三邪相合，性质偏寒，非温热不解。然而，在产后风湿的治疗中不宜一味投以辛燥，因辛可耗散气血，香燥能损伤阴津，使用不当，不但会加重本已衰少之气血，更可伤阴动血，出现变证。因此，温师治疗产后风湿用药考究，一是选用的辛温香燥之品多兼甘味，如桂枝、防风、生姜、炙麻黄，以其甘温益气，气旺则血生，气血充足方可御邪外出，即“阴阳行气俱不足，而调以甘药”之义。且甘味缓之，可制约辛散太过。二是除注意从表散湿外，更应健脾以运湿，常用薏苡仁、茯苓、苍术、白术、砂仁。总之，温师治疗产后风湿遵循解表不可过于发散，补益不可过于壅塞，祛湿不可过于辛燥，清热不可过于寒凉的原则。

另外，在产后风湿治疗中，桂枝、附子为常用药，取其温经散寒、通阳除痹之效。但桂枝、附子之性燥热，易伤阴动血，故需加生地黄、白芍，既制约其燥热之性，又养阴柔肝，避免使产后亏虚之阴血更伤。如病程日久，病邪入里化热，或肝郁化火，则酌加石斛、知母等养阴清热之品，寒温并用，相得益彰。

6 调摄形神，重视调护

除药物治疗外，温师特别重视产妇的调护，做到未病先防，既病早治。产妇应注意适寒温、慎起居，避免感受风寒湿热外邪。适当活动，以促进气血通畅，提高正气。温师强调情志因素在本病发生发展过程中的重要作用，除在用药中注重疏肝解郁，在诊疗过程中常开解患者，对患者进行有效的心理疏导。为保证药效，温师亦重视服药调护，以“药后温覆，遍身漐漐微似有汗”为佳，避免过汗，亦不可无汗。患者产后体虚，中焦运化功能相对较弱，故忌空腹服药，以饭后30～40min服药为宜。

7 病案举例

患者，女，33岁，2013年1月30日初诊。患者2009年6月剖宫产后逐渐出现畏寒肢冷，下肢为甚，有冷风透骨感，周身酸楚，不易出汗，情绪抑郁，自诉病情时数次欲哭，月经尚准，纳食可，二便调，夜寐不佳，舌质黯红，苔白微腻，脉细涩。曾断续服“温阳”中药，效果不佳。查：类风湿因子＜20IU／ml，红细胞沉降率9mm／h，抗链球菌溶血素＜200IU／ml。中医诊断为产后风湿，证属营卫失调、肝郁血滞，治法为疏郁化瘀通络、温经养血和营。处方：葛根30g，附子、夜交藤、鹿角霜各20g，薏苡仁18g，炒白芍、淫羊藿各12g，桂枝、炙麻黄、川芎、桃仁、红花、没药各10g，柴胡9g，炙甘草6g，细辛4g。共7剂。

二诊：服上药7剂后自觉微微出汗，畏寒怕冷明显好转，仍觉周身酸痛，夜寐易醒，醒后心中烦乱，舌质黯，苔白微腻，脉细略涩。处方调整为：煅龙骨（先煎）、青风藤各30g，山药、鸡血藤、鹿角霜各20g，薏苡仁18g，炒白芍、杜仲、合欢皮、茯神各12g，桂枝、薄荷（后下）、瓜蒌皮、乌梢蛇、桃仁各10g，柴胡9g，砂仁（后下）8g，炙甘草6g。14剂。服上方14剂后诸症缓解，继服14剂后未再就诊。

按 本案患者产后气虚血弱、卫气不固，则风湿邪气相合乘虚而入，营卫失和，气血痹阻不通，发为产后风湿。加之情志抑郁，肝气郁结明显，气血瘀滞更甚。患者畏寒肢冷是因营卫失调，卫阳被遏及经脉瘀滞，阳气不通所致，且病程日久，阳气亦有损伤，但非单纯之阳虚证，故服用“温阳”中药效果不佳。温师谨守病机，以疏郁化瘀通络、温经养血和营为法，以《金匮要略》葛根汤为基础方加减。“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。本案下肢酸痛同“项背强几几”类似，均由于足太阳膀胱经脉经气不通所致，故可用葛根汤治疗。在此基础上，加桃仁、红花、附子、淫羊藿、细辛、没药，以加强温经活血作用，加柴胡、川芎疏肝理气行瘀。服药后，患者自觉微微汗出，营卫已调，经脉渐通，而湿邪、瘀滞尚未尽除，并且邪气久郁，有化热之象，故出现夜寐易醒、醒后心中烦乱之症。二诊以煅龙骨、薄荷、合欢皮、柴胡疏肝解郁、宁心安神，加青风藤、鸡血藤、乌梢蛇舒经络、祛风湿，服药近1个月，诸症得解。

［1］路志正，焦树德.实用中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：386.

R271.43

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.015

2013－09－21）

肖雯晖（1976－），硕士，讲师

温成平，wengcp＠163.com