柴胡温胆汤验案三则

★ 王丽珍 指导：蒋小敏

(1.江西中医药大学2012级硕士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 江西 南昌 330006)

伍炳彩教授为国家级名老中医，擅长内科疑难杂病的诊治，其临床应用经方常收捷效。现兹选取其小柴胡汤加温胆汤验案三则介绍如下。

1 头晕

邓某某，64岁，女，头晕，视物旋转，恶心欲吐，晨起白色痰，胸闷，肩部胀痛，关节酸痛，腰酸胀痛，夜间转筋。口干不欲饮，口苦，口粘，尿黄，舌红苔黄腻，脉弦寸浮。西医诊断为：1.脑动脉供血不足，2.颈椎间盘突出。治以和解少阳，清热化痰。方用：柴胡10g，黄芩10g，生姜3片，半夏10g，党参10g，大枣3枚，甘草6g，枳实6g，陈皮10g，茯苓10g，竹茹10g，天麻10g。连服7剂，头晕减轻，再服7剂诸症已无。

按语：《伤寒论》少阳篇曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”又言：“但见一证便是，不必悉具。”头晕，口苦，口干此为少阳病，《丹溪心法》认为：“无痰不作眩”。头晕，视物旋转，恶心欲吐，晨起白色痰，胸闷，口干不欲饮，口粘，尿黄，舌红苔黄腻，此为痰热之象。因少阳主枢，枢机不运，三焦功能失调。外感风热，邪郁少阳，胆火上逆，痰热上扰清窍而致头晕。治宜疏风解表，兼以清热化痰。用小柴胡汤利枢机，温胆汤祛痰和胆，加天麻祛风平肝，头晕得除。

2 失眠

李某某，50岁，女，失眠一月，入睡困难易醒，梦多心烦，胸闷气短，记忆力下降，易紧张，胁痛，少腹痛，口渴不欲饮水，舌红苔黄脉沉稍数。治以疏利气机，利胆和胃安神。方用：柴胡10g，黄芩10g，生姜3片，半夏10g，党参10g，大枣3枚，甘草6g，枳实6g，陈皮10g，茯苓10g，竹茹10g，浮小麦15g，炒枣仁15g，夜交藤15g。连服10剂，睡眠得安。

按语：《内经》曰：“阳气满不得入阴，阴气虚故目不得瞑。”又言：“胃不和则卧不安。”情志不遂，忧思郁结是失眠的重要的因素。忧思则伤脾，脾失健运则痰湿内生，郁而成痰热。郁结则伤肝，肝气乘脾，亦能酿生痰热。忧思郁结造成痰热上扰，心神不安而失眠。[1]小柴胡汤疏利三焦以条畅气机，温胆汤清热除痰、利胆和胃安神。加浮小麦，炒枣仁，夜交藤，合甘麦大枣汤之意，柔肝养心。气机得疏，痰热得去，心神自安。

3 胸闷

刘某某，36岁，男，阵发性胸闷、心悸2月余，无明显诱因下出现，胸闷、心悸发作时伴血压升高，手足发麻，头晕，耳鸣，手抖，濒死感，脚无力，恶心感。刻下：恶心，腹胀，嗳气，反酸，口干，口苦，太阳穴痛，痰多，大便时干时稀，尿黄，咽红，关节痛。脉弦滑。西医诊断：心脏神经官能征。此证属枢机不利，痰热阻于胸膈，治以和解少阳，祛痰利胸。方用：柴胡10g，黄芩10g，生姜3片，半夏10g，党参10g，大枣3枚，甘草6g，枳实6g，陈皮10g，茯苓10g，竹茹10g。服7剂胸闷减轻，后配合银花10g，连翘10g，射干10g，牛蒡子5g，马勃5g，茯苓10g，杏仁10g，甘草6g，郁金10g，枇杷叶10g。研末水冲服。再服14剂，胸闷大减。

按语：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。痰热痹阻于胸膈，胸中阳气不达于外，故为胸闷。胸闷，心悸，恶心，腹胀，嗳气，反酸，口干，口苦，痰多为痰热之象。手足发麻，头晕，耳鸣，手抖，太阳穴痛，为少阳风火扰其经脉，且张景岳《类经·藏象类·脏腑有合三焦曰孤府》云：“孤之府，为脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也。”胸膈位于表里之间，属于三焦焦膜的范畴。痰热弥漫于三焦，胸阳不振。小柴胡汤加温胆汤和解少阳，祛痰利胸，胸闷得除。

4 讨论

上述三案，虽主要病状各有不同，案一以头晕为主，案二以失眠为主，案三以胸闷为主。但其病因均为少阳枢机不利，痰热内扰。上扰清窍清阳不升，则头晕；忧思郁结，痰热内生则不寐；痰扰胸膈则胸闷；故用小柴胡加温胆汤。柴胡轻清升散，疏邪透表；黄芩苦寒，善清少阳相火，配合柴胡一散一清，共解少阳之邪；半夏和胃降逆，散结消痞，以人参、甘草为伍，以生姜、大枣为使，益胃气，生津液，和营卫，其气和畅。共奏利转枢机，平胆祛痰之功。

小柴胡汤加温胆汤合用，有广泛的临床意义。由于少阳胆经与三焦经的生理上莫大的关联性，故病理上手少阳三焦易与足少阳胆协同为病。足少阳胆与手少阳三焦合为一经。《通俗伤寒论》何秀山云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽，胆火炽，必犯胃而液郁为痰。”《难经·六十六难》提出：“三焦者，原气之别使也，主通行三气(上、中、下焦之气)，经历于五脏六腑”。说明三焦是水液和阳气运行的通道。[2]三焦通利而少阳和，则胆气清宁。反之，胆为甲木，胆郁则不能生发，于是土不能得木而达也。土不达则痰涎易生。[3]痰生则会阻滞气血运行，加重肝胆气机郁结，阻滞三焦气道、水道的通畅性。气机受阻，痰浊为急，故以小柴胡汤加温胆汤合而用之。此方既能清透上焦，疏肝解郁，调和脾胃，扶正祛邪，调整气机升降出入；又能理气化痰安神，调和胆胃，和中有补，补泻兼施。本篇用小柴胡汤加温胆汤加减举出三个病案，由此可见，临床应用抓住其病因病机，运用时则可举一反三治疗各种疾病，以提高临床疗效。

[1]许启蒙.熊继柏运用温胆汤治疗心脑病证经验[J].中医杂志，2003，44(3)：177-178.

[2]程方平.梅国强运用柴胡温胆汤辨治手足少阳同病学术思想[J].湖北中医杂志，2010，32(2)：22-23.

[3]周亚玲.加减温胆汤治疗失眠探析[J].中国药业，2009，18(22)：69.