三踝骨折36例手术治疗体会

周旭生，谢 琴☒

（吉水县人民医院外一科，江西吉水 331600）

三踝骨折36例手术治疗体会

周旭生，谢 琴☒

（吉水县人民医院外一科，江西吉水 331600）

踝关节骨折；解剖复位；内固定

三踝骨折是一种严重复杂的关节损伤，主要由联合外力所致，以青壮年多见，约占全身骨折的3.92%［1］。三踝骨折属关节内骨折，又称Cotton骨折，常同时伴有周围的韧带损伤。三踝骨折需解剖复位和牢固的内固定治疗，以促进踝关节功能的恢复，如处理不当，易发生创伤性关节炎，导致踝关节功能明显障碍，从而影响患者的生活质量。本研究回顾分析了我院2012年1月-2013年8月经手术治疗且获得随访、疗效满意的36例三踝骨折患者的临床资料，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共36例，其中男25例、女11例，年龄18-65岁、平均32.5岁；均为单侧闭合性不稳定骨折，左踝12例、右踝24例。致伤原因：交通伤18例，跑跳扭伤9例，压砸伤5例，坠落伤4例。根据Danis-Weber分型：A型6例，B型20例，C型10例。

1.2 手术方法 患者于连续硬膜外麻醉下，上气囊止血带。外踝手术取外踝后方，沿腓骨后缘切口，内踝采用内侧短弧形切口，需固定后踝时延长外踝切口暴露。整复固定：手术时同时切开，显露内、外、后踝，复位固定顺序为后踝-外踝-下胫腓联合-内踝。后踝骨折复位后，用1-2枚螺丝钉从后向前与骨折线垂直固定；外踝和腓骨下段骨折，选择长度合适的解剖型钢板或重建钢板、克氏针作坚强内固定，恢复腓骨的长度和外翻角，抵消距骨对外踝的部分向外压应力，有利于关节的复位及稳定；下胫腓联合分离则用1枚皮质骨螺丝钉贯穿2层腓骨及1层胫骨皮质固定，同时应注意保持螺丝钉与胫骨下关节面平行，以免腓骨上下移动，使分离的下胫腓关节获得解剖复位，避免踝穴变窄。内踝借助C臂机透视，闭合或有限切口去除内踝骨折端软组织及骨碎块后复位，继以加压螺钉固定，进一步减少对血运的破坏，有利于伤口的愈合。 对踝关节垂直压缩型骨折实施内固定手术时，内固定必须要有足够的长度，术中应将关节面附近的碎骨片仔细汇集凑合，较大骨折块可通过钢板上的螺钉给予固定，缺损区需要植骨时，应果断地采用植骨术。扎实的植骨块不仅为骨折的愈合所必需，而且能为内固定提供可靠的基础和力学上的支点。需要强调的是，此型骨折进行内固定不能采用通常的加压固定，应以支撑的方式实施内固定，同时对断裂的下胫腓韧带、骨间韧带及三角韧带进行修复。

1.3 术后处理 坚强内固定后，一般不用外固定，术后早期抬高患肢和进行伸屈功能锻炼。如内固定欠牢靠，踝关节稳定性差，术后石膏托固定4周，有利于韧带、关节囊等软组织修复，可避免骨折移位，且对后期踝关节伸屈功能无明显影响。术后8周扶双拐不负重行走，10周后X线片示骨折线模糊，去除下胫腓固定螺钉，开始并逐步加大负重行走练习。

2 结果

本组36例患者均获随访，随访时间为12-22个月，平均15个月。疗效：（1）优20例：踝关节无肿痛，无骨性关节炎改变，X线示踝穴正常；（2）良12例：踝关节无肿痛，踝关节活动正常，范围＞40°，X线示踝穴正常；（3）可4例：长距离行走时踝关节稍肿痛，踝关节活动差，X线示踝穴正常或踝关节已融合；（4）差0例：负重行走踝关节肿胀，疼痛不稳定，有骨性关节炎改变，X线示内外踝向内或向外移位，外踝移位大于5mm，后踝向近端移位大于5mm，距骨移位大于1mm。本组病人优良率88.89%（32/36）。

3 讨论

踝关节由胫、腓骨下段和距骨形成，关节结构紧密，以伸屈为主要动力方向，属于屈戌关节，是高度匹配的鞍状负重关节，是将人体重力由垂直柱状转为弓状平面负重形成的重要关节，负重时，80%-90%的载荷由胫骨远端传向距骨顶，合并内外翻应力时，高达22%或10%的载荷传递至内侧或外侧关节面［2］。踝关节的三踝和内外侧韧带恰好组成类似环形结构，如环形结构的任何两处发生断裂，踝关节运动都有失稳可能。三踝骨折时，不仅造成骨性结构的紊乱，同时造成韧带和软组织的复合损伤［3］。由于上述特殊的结构和功能，使得踝关节发生骨折时，尤其是复杂骨折时，要求整复达到解剖复位。

本组中治疗的36例三踝骨折患者，治疗优良率88.89%（32/36），效果较好，且均未发生创伤性关节炎。三踝骨折最理想的手术时机是踝部出现严重肿胀之前（一般伤后6-8h内），因此时组织内无水肿，肿胀几乎全是血肿，未形成皮肤张力性水泡。若有皮肤擦伤，水肿明显或骨折水泡存在，或疑有复合伤者，应先行抗感染、脱水，手法复位、石膏托外固定，及时缓解骨块对皮肤压迫，同时将患肢抬高、制动、冷敷，待5-7d消肿后再手术。本组中36例患者均为闭合性骨折，15例于6-8h内行急诊切开复位内固定手术，21例于7-10d内行切开复位内固定手术。

总之，对于三踝骨折患者，我们主张早期手术解剖复位、坚强内固定，从而减少术后并发症，使踝关节的功能恢复达到满意效果。

［1］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民医军出版社，1999.743.

［2］蒋协远.踝关节骨折脱位近代文献复习［J］.创伤骨科学报，1996，25（1）：7.

［3］陆宸照.踝关节损伤的诊断和治疗［M］.上海科学技术文献出版社，1998.151.

R683.42

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1004-6879（2015）03-0251-02

2014-11-27）