103例阑尾炎临床分析（附盲肠后位阑尾切除37例）

广东省深圳市龙岗区坪地人民医院（518117）郭胜添 姚镇水 张智

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男69例，女34例。年龄最小8岁，最大80岁，平均43岁。急性阑尾炎82例（78.9%），复发性阑尾炎16例（17.3%），慢性阑尾炎5例（3.8%）。典型转移性腹痛85例（71.4%），发热76例（57.1%），恶心呕吐86例（72.1%），腹泻4例（3%），局限性或弥漫性腹膜刺激征93（92.5%）例，体征部明显10（7.5%）例，下腹压痛性肿块39（29.3%）例。白细胞及中性粒细胞计数升高96（79.7%）例，B超提示阑尾脓肿20（15%）例，提示阑尾炎症肿块19（14.3%）例。

1.2 误诊情况 2例小于14岁、4例大于60岁者，误诊为痢疾、急性胃肠炎和胃肠型感冒4（3%）例，肠梗阻2例。本组6例误诊患者，最后确诊为阑尾炎，经手术治疗获得痊愈。

1.3 治疗 非手术治疗39例，34例痊愈，5例好转。手术治疗94例，麦氏切口入腹74例，右下腹直肌旁切口20例，手术证实盲肠后位阑尾37例。其中术后仅出现粘连性肠梗阻1例，经非手术治疗缓解。手术治疗组全部痊愈出院。

2 讨论

2.1 诊断 阑尾炎的临床表现虽无特异性，它们可由许多疾病引起。但典型阑尾炎的腹痛有其特点，文献报道约70%～80%的阑尾炎患者有典型转移腹痛史[1]，本组病例占71.4%，结合体查及外周血白细胞计数升高等感染表现，诊断确实不难。本组误诊6例，均为小儿及老年患者，他们无典型腹痛或腹痛以阑尾部位开始，有腹泻或恶心呕吐而误诊为肠道其他疾病，后经严谨收集和分析腹痛等临床资料而确诊。

为了避免或减少误诊误治，应该重视如下几个方面：重视病史。收集资料时、详细追问病史，抓住与疾病有关病史特点，注意腹痛确切发病时间、部位、性质和伴发症状。阑尾炎腹痛转移时间长者可达1日或2日，短者亦不少于数小时，开始腹痛后数分钟或数十分钟即由中腹部转移到右下腹者，由阑尾炎引起的可能性极小；不能有轻视思想。阑尾炎接诊常由实习医师及低年资医师进行，如果思想上不重视，错误认为“简单”疾病，就会造成误诊误治。本组6例误诊患者中，有1例误诊为痢疾收治他科，就是由于当班医师忽视所致；重视鉴别诊断。对于不典型或腹痛以阑尾部位开始的病例，较难诊断应注意鉴别。在既往的实践中，往往延长观察时间来确诊。近年来B超及CT在基层医院的应用，对阑尾炎诊断有所帮助。B超检查准确率较高达90%～96%[2]，而且B超检查无创伤、安全，易被患者接受。对小儿、妇女、老人及部典型病例均可选用，从而可较少误诊和隐性剖腹率；避免客观因素造成误诊误治。低年资医师应扩大知识面充分利用所在医院条件，注意积累临床资料。本组有4例误诊为急性胃肠炎等疾病，就是其中缺乏知识经验一面所致，如果出现上腹痛、呕吐及腹泻等胃肠症状时，而腹部体征压痛点在右下腹麦氏点，即可确诊为急性阑尾炎，这是早期诊断阑尾炎的特有体征。如有困难，及时请上级医师诊治。

2.2 治疗 阑尾切除术是允许实习医师操作的教学手术，但不能错误认为是“小手术”而掉以轻心。因此类手术而出现大问题者时有所见，为此引发医疗纠纷者也屡见不鲜。因而应该引起外科医师尤其是低年资医师的重视。阑尾切除术中以盲肠后位阑尾较困难，本组37例，行盲肠后位阑尾切除术，作者有下列体会。

2.2.1 切口选择 阑尾手术切口通常采用麦氏切口，对盲肠内侧、下方或外侧阑尾显露手术野较好，但盲肠后位则较差，切除困难时，不易延长而成“小切口”，以致过度翻找病灶造成损害，在盲肠壁遗留粗糙面，因而术后致肠粘连梗阻机会较大。作者主张盲肠后位阑尾切除以右下腹直肌旁切口为佳，手术野宽，易延长成“大切口”的优点，利于手术操作。如术中才发现为后位阑尾，应遵循外科处理的基本原则，在麦氏切口基础上弧形扩大切口，充分显露手术野，完成手术。

2.2.2 阑尾系膜血管处理 盲肠后位阑尾血管处理较其他位置困难。作者在此类手术中用大圆针穿2条7号丝线，离阑尾基底部0.5cm，靠近阑尾后面穿过，1条近心端结扎阑尾系膜动脉，逆行切除阑尾。37例中无一例系膜血管滑脱出血。此法结扎血管牢靠，而且便于掌握，值得推广。

2.2.3 阑尾残端处理 盲肠后位阑尾炎临床表现即使炎症局限于一侧往往已坏疽、穿孔，因而阑尾壁与盲肠壁出现特殊情况较多，处理上有一定困难。对阑尾残端处理方法有根部结扎加内翻缝合法、根部单纯结扎和根部单纯内翻缝合法及阑尾全切除等。作者认为在临床实践中，对残端处理应区别对待：如阑尾壁炎性水肿、脆弱，跟易折断，无法钳、扎。但盲肠壁基本正常，宜采用根部单纯内翻缝合法，以“8”字缝合为好，此法不会遗留死腔，且对未结扎之阑尾断端有压迫止血作用，避免了出血继发感染致盲肠瘘；如盲肠壁炎性水肿，无法缝合，而阑尾根部基本完好，宜采用根部单纯结扎；如阑尾根部坏疽、溃烂、穿孔，分离后无法遗留残端，勉强结扎或荷包缝合有粪瘘危险，可行阑尾全切除术，阑尾基底部间断缝合，予以盲肠壁浆膜化；如阑尾尾部坏疽、穿孔，根部和盲肠壁基本正常，宜采用根部结扎加残端内翻缝合法、包埋残端，以“8”字或荷包包埋常用。