循证学习模式在《伤寒论》方证案例教学中的应用

叶晓勤，王利娜

(1.安徽中医药大学中医临床学院，安徽 合肥　230038；

2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥　230061)



循证学习模式在《伤寒论》方证案例教学中的应用

叶晓勤1，王利娜2

(1.安徽中医药大学中医临床学院，安徽 合肥230038；

2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥230061)

[摘要]《伤寒论》作为中医经典著作，如何进行有效教学，从而提高教学效果，保证教育质量，促进中医人才的培养，是《伤寒论》教学过程中值得探讨的重要课题。将循证学习模式应用于《伤寒论》教学，改革传统的教学方法，有利于激发学生学习的积极性、主动性和创造性，培养学生的批判性思维以及创新能力，提高学生自我更新知识和掌握临床技能的方法和技巧能力。

[关键词]伤寒论；自主学习；方证；案例教学；循证学习模式

近年来，我国高等教育理念发生了很大转变，要求把学生视为教育改革主要的和负责的参与者，提倡在教学过程中落实以学生为中心,加强学生自主学习能力的培养已成为高等教育界的基本共识。教学过程中应给予学生足够的自主学习时间，充分调动学生自主参与学习的积极性，设计适合学生学习的教学方式，让学生学会自主学习的方法，最大限度地发挥学生学习的积极性、主动性和发展学生的各种能力，培养他们的探索与创新精神。现结合教学实践，探讨《伤寒论》循证医学思维模式在《伤寒论》方证案例教学中的应用对中医院校学生自主学习能力的培养。

1从方证案例教学入手是学好《伤寒论》的捷径

方与证是《伤寒论》的核心[1],《伤寒论》载方112首，代表了112个方证，其体现了中医理法方药的一脉相承，并由此开了汤方(方证)辨证的先河。从方证入手是学习《伤寒论》的捷径[2]。从某个角度来看，《伤寒论》条文可以看作是多个治疗有效的医案。张仲景将复杂多变的病情进行分析归纳，根据其规律性，总结出112个方证，以条文成书。而这112个汤方，因其组方严谨，疗效卓著，自问世以来，一直被广泛应用于临床，这也为《伤寒论》方证案例教学提供了大量详实有效的案例。在教学过程中应当以方证为中心,适当引入案例分析等方法，重点介绍方证的临床实际应用，建立由证到方的辨证论治的思维模式，可以帮助学生理解并掌握方证相应关系。选择的案例要符合教学大纲的要求，具有典型性和启发性，有理论和实际意义，有机地将知识点、重点掌握的内容串联起来，目的是调动学生的学习主动性，培养综合分析、全面解决问题的能力。

2《伤寒论》方证中蕴含循证医学思想

循证医学意为“遵循证据的医学”，其主要核心思想之一就是“遵循当前最佳证据”。《伤寒论》最佳证据的组合是通过“证→方”体现出来的，其中所载的112个方证就是张仲景在继承汉以前医学成就和大量个人成熟临床经验的基础上,构筑的《伤寒论》方证证据体系。可以说《伤寒论》112个方证均有严格的脉证标准,临床医生通过具体脉证进行准确的诊断,进而采取有效的治疗,这正是开展循证医学研究的目的所在[3]。如少阳病的主症(原文263、95条)为“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”，又言(原文101条)“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”临床确认少阳病只需见到少阳病一部分主症，只要能反映少阳病枢机不利、胆火上炎的病机特点，就可以投以小柴胡汤。

3循证学习模式可培养学生探索与创新精神

第三代医学教育改革的核心在于基于岗位胜任能力培养的学习方式的转变[4]，传统以教师为中心的灌注式教学方法培养出来的学生尽管能较好地掌握基础理论和基本技能，但创新精神和创新能力不足，导致学生毕业后很难适应快速的知识更新，难以适应新的工作岗位。要让学生学会适应现代医学快速发展的需求，就需要改变既往传统的教学模式，培养学生主动探索与创新精神,加强学生自主学习能力。

循证医学是一种新的医学模式,也是一种新的医学教育模式[5]。从医学教育的角度来看，循证医学是一种基于以问题为基础的自我教育的技巧和方法，在教学过程中注意培养学生的循证医学思维，充分发挥学生的积极性、主动性和创造性，其内涵和以学生为中心的自主学习教学模式不谋而合。目前,许多发达国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法,强调循证医疗和以问题为基础的自我教育式的学习方式[6]。在《伤寒论》方证案例教学过程中引入循证学习模式，可以让学生变被动为主动，充分调动学生学习和解决临床实际问题的积极性。案例应筛选临床医疗实践中遇到的具有代表性的疑难病例，提出需要解决的具体问题，并结合循证医学的技巧和方法，根据查寻的最新研究证据，师生共同讨论、评价研究证据的真实性和实用价值，最后结合具体病例制定诊断、治疗决策。在教学过程中，教师负责指导学生采用正确的检索策略和途径全面地查寻研究证据，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则评价研究证据的真实性和临床价值，如何将研究证据与患者具体病情相结合以解决临床实际问题，以及指导疗效评价。

4循证学习模式在《伤寒论》课程方证案例教学中的应用举隅

为加强《伤寒论》教学理论与临床实践的联系,提高学生自我探究的意识和能力，激发学生的自主学习兴趣,笔者积极探索将循证学习模式应用在《伤寒论》方证案例教学中,以期获得较为满意的成效。现以小柴胡汤证案例教学[7]为例，总结如下。

案例赵某,男,30岁，2006年11月25日初诊。主诉：持续高热3个月余。诊疗经过：3个月前因感冒出现高热,先后在各大医院就诊,中西药治疗,高热不退,亦未查出病因,近1周亦见咳嗽有痰,来郑州向李振华求诊。即诊见症：发热，恶心，不欲饮食，食后欲吐，倦怠乏力，精神欠佳，睡眠亦可，大便尚可，饮冷易泄，小便浑浊，舌质稍红，舌体稍胖大，舌苔白腻，脉弦滑。问题设置：①辨证依据(抓主症，以脉证为凭)；②立法处方；③药后调护；④运用循证医学方法，提炼小柴胡汤的临床证据(包括资料来源、检索方法、文献纳入及排除标准、文献质量评价、证据荟萃等)；⑤思考(柴胡劫肝阴探讨，少阳在生命运动中的地位和生理特点，少阳病变化多端的理论前提，少阳三禁的探讨，“血弱气尽,邪气因入”探讨，“和法”探讨，“但见一证便是，不必悉具”探讨)

此案李振华在辨证上抓主症“发热、喜呕、不欲食以及高热不退”，诊断为邪犯少阳，方用小柴胡汤加减，同时针对兼夹证适当化裁。如该患者服药数日不愈,四诊见发热恶寒等太阳表证,又兼有欲呕,心下撑闷不舒等少阳证,而太阳证和少阳证又各居一半时,方用小柴胡汤合桂枝汤加减。通过辨证分析,灵活用药,师古而不泥,为临床治疗疾病时提供可资借鉴的辨证思路。

同时我们也应认识到小柴胡汤的主治病证不仅仅限于“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”,以及“口苦,咽干,目眩”的少阳证提纲中诸症,还可用于其他诸如发热性疾病、内伤杂病等。通过问题④的设问，积极引导学生拓展小柴胡汤在少阳病以及其他类疾病的临床应用，并通过数据库查阅相关文献，指导学生评价文献的真实性和实用价值，最后结合具体病例制定诊断、治疗决策。正如《伤寒论》101条“伤寒中风,有柴胡汤证,但见一证便是,不必悉具”。

本案例描述简洁、术语规范，体现了国医大师李振华辨治少阳病证的经验。设置的问题紧扣《伤寒论》教学大纲，突出重点，由浅入深，难度适宜。在案例式教学的同时结合循证学习的方法，既激发了学生自我探究的意识和能力，又使学生获得了小柴胡汤证方证的知识点，达到了小柴胡汤证的教学目标。

5结语

《伤寒论》作为临床基础学科的重要组成部分,兼备了基础及临床学科的性质。因此，要想真正学好《伤寒论》，不仅要学习其理论体系,掌握《伤寒论》的诊治精髓,还需要提高学生经方的临床实际运用能力。因此，进行教学改革的宗旨就是以《伤寒论》原著为核心,以临床实用为宗旨,使经典课程回归临床，建立让学生“早临床、多临床”的教学模式。循证学习模式结合方证案例式教学方法的应用，改变了传统医学教育导致的学生自我探究的意识和能力不足的弊端，特别是循证学习模式的引入，其是以循证理论为基础的基于“证据”的学习模式[8]，即以教师为指导，以学生为中心，依托传统纸质学习资料和网络资源等权威学习证据，以解决学生实际学习问题，着重培养学生自我探究的意识和能力，从而达到提高经方的临床应用水平和自主学习能力的目的。

循证学习模式结合方证案例式教学方法的应用，要求教师在《伤寒论》教学过程中除了教授最基本的医学理论知识外，还应注意培养学生的临床思维方法和积极探索的创新思维能力。在教学过程中，以临床问题为基础，充分调动学生自主学习的积极性，从而提高教学效果，保证教育质量。对学生而言，不仅要学习掌握最基本的理论知识，而且要了解、学习循证医学的概念、研究方法，掌握本学科领域最新的科学证据，学会如何获取这些证据。学会以临床问题为基础，运用循证医学的方法，去解决临床上出现的新问题、新课题，逐渐培养创新精神、创新能力。学生通过这种教学模式的学习，有利于培养其主动学习、自我更新知识和创新意识能力，为树立正确、科学的医学观和为规范其今后的临床实践行为奠定基础。

参考文献:

[1]陈明,刘燕华,张保伟.刘渡舟伤寒临证指要[M].北京:学苑出版社,1998:53-203.

[2]曾福海，董正华，赵天才.方证辨析法在《伤寒论》教学中的应用[J].陕西中医学院学报，1999，22(3):1-3.

[3]宋俊生,李小森.试论《伤寒论》具有循证医学的框架[J].新中医,2006,38(5):3-5.

[4]林勋,刘隽,虎力,等.高等中医药院校教学手段与方法改革的现状调查分析[J].中医教育,2013,32(5):1-4，12.

[5]区映研,曾文铤,梁建新,等.传染病学实习中引入循证医学的实践体会[J].中国高等医学教育，2007(8)：94-96.

[6]李静,李幼平.循证医学与医学教育[J].辽宁医学杂志，2001，15(5)：245-246.

[7]罗艳玲.李振华教授辨治少阳病证经验[J].世界中西医结合杂志，2007，2(6):313-314.

[8]张群星,任维平.大学英语循证学习模式探究[J].大学教育，2014(15):147-149.

·教学研究·

收稿日期：(2015-06-10；编辑：张倩)

作者简介：叶晓勤(1972-)，男，博士，讲师

基金项目：教育部中医学专业综合改革试点项目(ZG0228)；安徽中医药大学校级教学研究项目(2013xjzc003；2014xjjy015)

[中图分类号]G4[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.06.027