经皮肾镜标准通道联合超声负压吸引治疗上尿路感染性结石的疗效

王志年,王文超,郑海强

(安徽省阜阳市中医医院 泌尿外科,安徽 阜阳,236025)



经皮肾镜标准通道联合超声负压吸引治疗上尿路感染性结石的疗效

王志年,王文超,郑海强

(安徽省阜阳市中医医院 泌尿外科,安徽 阜阳,236025)

关键词:经皮肾镜; 标准通道; 超声负压吸引; 感染性结石

本院2009年6月—2015年10月共收治58例感染性上尿路结石及上尿路结石合并感染的患者，均采用经皮肾镜标准通道联合超声负压吸引碎石清石治疗，获得了比较满意的疗效，现报告如下。

1资料与方法

本组58例患者，年龄24～73岁，平均年龄47岁，男42例，女26例，左肾结石22例，右肾结石19例，双肾结石12例；其中鹿角形结石16例，多发性结石21例，单发肾结石16例，单纯输尿管上段结石5例；合并同侧输尿管结石6例，合并高血压9例，糖尿病3例，有同侧开放手术史3例；术前检查尿常规均有不同程度的白细胞增多(1+～4+),血常规白细胞及中性粒细胞明显增高者9例，生化检查血肌酐、尿素氮轻度增高者3例，有间歇性腰腹部疼痛伴发热病史患者6例，入院期间发热患者3例,2例高热达39.5 ℃,术前常规泌尿系彩超，腹部平片及静脉肾盂造影，肾脏CT检查均有不同程度的肾积水，术前尿检白细胞增多的患者，常规行尿培养+药敏。术前根据患者具体病情常规给予广谱抗生素抗感染治疗1～3 d,明显感染发热的患者，适当延长控制感染的时间，至体温基本恢复正常，复查血常规及患者一般情况基本趋于正常。

所有患者均采用全身麻醉，先取截石位，输尿管镜下逆行置入F5导管，必要时输尿管镜检查全程输尿管，发现同侧输尿管结石予以粉碎或上推结石至肾盂，留置尿管开放尿袋，固定好输尿管导管，接延长管持续滴注生理盐水制造人工肾积水，改俯卧位，选择患侧12肋下至11肋间腋后线到肩胛线之间的区域,B超引导下穿刺目标肾盏穹窿部,18 G穿刺针穿刺目标肾盏后有突破感或触及结石质地感，拔出针芯后见尿液流出提示穿刺成功，通过穿刺针引入J型金属导丝，尖刀沿针鞘切开皮肤皮下及筋膜约1.5 cm,标注深度，退出针鞘，筋膜扩张器自F8套入导丝引导下顺序扩张至F14(带剥皮鞘)，每次扩张后见尿更佳。退出筋膜扩张器，保留剥皮鞘,WOLF 8-9.8输尿管镜检查，进一步确定目标肾盏满意后，置入金属套叠扩张器，扩张至F21，推入F24工作鞘，连接WOLF F20.8肾镜，镜鞘置入直径3.3 mm超声探针，连接负压吸引，压力设置为-0.2～0.4 bar,灌注泵液体灌注速度调整始终保持液体灌注量与吸附间的压力平衡，保持视野清晰，遇血块、脓苔及炎症坏死组织快速吸除，在视野范围内蚕食法顺序粉碎吸除结石，遇质地较硬的结石如胱氨酸结石及一水草酸钙结石，结合气压弹道粉碎结石或钳取结石，遇输尿管上段结石或肾盏颈较小结石可直接在视野范围内伸出超声探针粉碎结石，特殊情况下也可输尿管镜协助下完成，检查肾盂及各肾盏无明显残余结石后，顺行置入F5-6输尿管支架管，撤镜留置F20肾造瘘管并固定。如术中出血明显，给予夹闭肾造瘘管6～8 h,压迫止血，如肾内感染明显，无明显继发出血，早期开放肾造瘘管，通畅引流，结束手术。

2结果

本组58例,55例Ⅰ期手术成功，其中术中明确脓肾患者3例均在Ⅰ期完成手术,3例术后少量残余结石配合体外碎石及药物排石治疗随访。2例因结石体量较大，术前预期行Ⅱ期完成手术,1例因术中出血视野不清，留置肾造瘘管1周后Ⅱ期手术取石，Ⅰ期结石清除率为89.6%,其中单通道手术57例,1例因患者分支型肾盂行双通道取石，手术时间36～129 min,平均67 min,手术出血量28～256 mL,平均75 mL,术后住院时间5～9 d,平均6 d; 术后发生发热患者7例，经抗感染治疗术后3 d内缓解；术后明显出血1例，经输血、药物止血治疗后缓解，无周围组织脏器损伤，胸膜损伤、感染性休克、大出血栓塞及中转开放手术。

3讨论

研究[1-3]报道采用经皮肾镜微通道手术或Ⅰ期造瘘、Ⅱ期取石的方法，也取得了较好的疗效。随着输尿管软镜的不断发展，也有不少学者[4-7]尝试采用输尿管软镜取石术治疗复杂性上尿路结石的报道，但对于鹿角型结石或结石负荷较大，合并感染等输尿管软镜常需要反复多次手术，且手术时间明显延长。本组采用经皮肾镜标准通道联合超声负压吸引治疗感染性上尿路结石取得满意的疗效，因为标准通道提高了手术效率，同时标准通道增大了灌注液回流间隙，降低了肾盂压力，配合超声负压吸引进一步降低肾盂压力，减少了细菌及毒素吸收的可能，术后感染症状明显降低。

作者的经验是:① 根据患者的具体病情选择合适的治疗方案。对于术前即已合并有感染的患者，给予感染控制是必不可少的。当结石位于肾盏颈部或肾盂出口引起完全梗阻时，应根据患者感染程度术前给予1～3 d的抗感染治疗。对于感染较重的患者，应适当延长抗感染治疗的时间，待患者体温基本恢复正常，一般情况趋于正常后即可考虑手术治疗[8-10]。如经抗感染治疗3～5 d感染仍不能控制，应果断选择急诊患肾造瘘引流感染，Ⅱ期手术取石，确保安全。② 经皮肾镜通道的分类尚无统一的标准。通常F14～20为微通道,F22～26为标准通道,F26以上为大通道。国内标准通道大多使用F22～24。大量研究[11-14]发现，大通道在扩张时肾脏出血的并发症明显增加，而微通道、标准通道在扩张时肾脏出血风险未见明显增加。对于肾脏积水、结石负荷较大的患者，标准通道对于提高手术效率，缩短手术时间，增加回流间隙，降低肾盂压力，预防菌血症或脓毒血症有着明显的优势。③ 碎石设备的选择。感染性结石采用钬激光碎石效率低，激发后易形成浑浊液体，影响视野或误伤肾盂黏膜，增加感染风险。超声对于感染性松软结石可直接吸附，效率明显优于钬激光或气压弹道碎石。对于上尿路结石合并感染的较硬的结石如胱氨酸结石、一水草酸钙结石，可配合气压弹道或钬激光碎石或钳取结石。④ 术后护理及并发症的预防。对于感染性上尿路结石或上尿路结石合并感染的患者，术中如无明显继发出血，可直接开放肾造瘘管，通畅引流；如出血明显可夹闭肾造瘘管6～8 h,压迫止血，并给予相应的抗感染治疗。⑤ 经皮肾取石术后3～5 d,根据患者病情复查腹部平片或肾脏CT,了解有无结石残留输尿管支架管的位置，一般小于0.4 cm结石可自行排石，小于1.0 cm结石可配合体外碎石治疗或药物溶石，大于1.0 cm结石可根据具体病情选择II期取石或输尿管软镜碎石术。

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收稿日期:2015-12-20

中图分类号:R 695

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201615037