非免疫缺陷肺隐球菌病8例临床分析

王兴东,张传名,杨青海,陈永昶,张　蕾,陈　静

(江苏省扬州市中医院,江苏 扬州,225002)



非免疫缺陷肺隐球菌病8例临床分析

王兴东,张传名,杨青海,陈永昶,张蕾,陈静

(江苏省扬州市中医院,江苏 扬州,225002)

关键词:非免疫缺陷; 肺隐球菌病; 肺活检; 手术治疗; 抗真菌治疗; 中医治疗

真菌感染往往好发于免疫功能缺陷者，其发病的危险因素包括肿瘤放化疗、糖尿病、器官移植和接受免疫抑制剂治疗等。肺隐球菌病有一定特殊性，据美国感染病学会(IDSA)关于隐球菌病治疗指南[1]指出,50%的肺隐球菌病患者免疫功能正常，无免疫功能缺陷情况。本研究确诊8例肺隐球菌病患者，均无免疫缺陷。

1临床资料

1.1一般资料

复习本院近7年组织病理学明确诊断的非免疫缺陷肺隐球菌病患者8例，其中男5例，女3例，年龄24～72岁，平均年龄47.5岁。8例患者均排除恶性肿瘤、白血病、慢性肾病、肝硬化、糖尿病、艾滋病等，且患者生病前均未用过肾上腺皮质激素。入选标准:参照2007年“肺真菌病诊断和治疗专家共识”[2]。依据入院患者的性别、年龄、临床症状、体征、基础疾病(是否存在免疫缺陷)、B超检查、影像学检查、实验室检查等，根据CT引导经皮肺活检及组织病理学依据明确诊断，并确定治疗方案，观察愈后。依据以上各种检查指标，将疗效标准分为:① 痊愈:临床症状、体征消失，感染指标正常，影像学检查病灶明显吸收或完全消失; ② 好转:临床症状、体征好转，感染指标好转，影像学检查大部分吸收; ③ 恶化:症状、体征持续，感染指标无改善，影像学检查病灶无改善; ④ 死亡。

1.2结果

本组8例均无明显免疫缺陷性疾病，1例患有高血压，2例轻度脂肪肝，1例轻度心肌缺血。本组8例中操作工人4例(50%),厨师2例(25%),会计1例(12.5%),学生1例(12.5%)。以上职业情况与该病无直接关系。临床症状:本组咳嗽5例(62.5%),白黏痰3例(37.5%),黄痰1例(12.5%),胸痛1例(12.5%),发烧1例(12.5%),体检发现2例(25%),同一患者往往同时合并不同症状。

本研究孤立、单发结节6例(75%),且边缘清楚，无明显毛刺和分叶。多发结节2例(25%)。孤立结节中有空洞1例(12.5%),有磨玻璃样阴影1例(12.5%)。B超检查轻度脂肪肝2例。实验室检查显示，轻度贫血1例，白细胞增高2例，中性粒细胞增高1例。8例肝、肾功能、电解质、血糖均正常，2例血脂偏高,6例血沉增高，在25～65 mm/h,5例C反应蛋白增高，在12～20 mg/L,5例降钙素原增高，在0.8～3.5 ng/mL。甲状腺功能正常，肿瘤标记物正常，结核菌素试验阴性，痰找结核菌阴性。

本组治疗包括手术治疗、抗真菌治疗和中医治疗。2例较年轻患者均为孤立病灶，经手术切除治愈,2例术后均给抗真菌治疗和中医治疗。其余6例全部给予抗真菌治疗和中医治疗。抗真菌治疗中，开始均用氟康唑，1例氟康唑过敏者改用伊曲康唑,4个月后基本治愈。4例氟康唑治疗3～6个月病灶基本吸收、好转。1例氟康唑治疗后效果不好改用伏立康唑好转。本组8例患者中6例治愈,2例好转，无恶化和死亡。中医治疗根据症状、舌脉表现，辨证为痰热郁肺型，宜清肺化痰止咳，予自拟止咳1号方(由桑白皮10 g、黄芩10 g、蒲公英15 g、杏仁10 g、百部10 g、陈皮10 g、炙枇杷叶10 g、白前胡10 g、射干10 g、桔梗10 g、全瓜蒌10 g、甘草6 g组成)加减口服，痰多加胆星、大贝母，发热加山栀子、青蒿，胸痛者加枳壳、薤白、半夏。

2讨论

随着免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、生物制剂等临床运用，肺真菌感染明显增加[3]。在肺部真菌感染的病种中，新型隐球菌达到第3位[4]。该菌是一种腐物寄生性酵母菌，广泛分布于自然界中，可以从土壤、鸽粪和变质的水果中分离出来，也可从健康人的皮肤黏膜和粪便中分离出来。这种真菌病与其他真菌病的不同之处是:有一半的肺隐球菌感染者来自免疫功能正常人[5]。有文献[6]报道，免疫功能缺陷与非免疫功能缺陷者的肺部隐球菌感染比例为1:1。肺隐球菌病为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。

对于非免疫缺陷肺隐球菌病的诊断有2个难点，一是该病发生在免疫功能正常人群，二是该病的临床和影像学缺乏特异性[7]。有的患者无任何症状体征而健康体检时才被发现。即便是有症状患者，如咳嗽、咳痰、胸痛、发烧等症状，也是呼吸系统常见病的症状，无特异性，而影像学特异性更差。本组大部分为单发，亦有多发，但以孤立病灶为主[8-9]。病灶边缘是清楚的，无毛刺和分叶情况。因此遇到以上情况的患者往往误诊为普通肺炎、肺结核、肺部肿瘤或肺部转移癌。有研究[10-11]报道该病的肺部孤立结节多发生在右肺中下叶，并且病灶局限。本组4例发生在右中下叶。

隐球菌病血清学检查敏感性较低，病原学检查可采用痰和胸水等标本直接涂片，加印度墨汁于光镜下检查，但检出率较低[12-14]。对于非免疫缺陷肺隐球菌病患者治疗，作者的观点是对于年轻及一般情况好的患者首先采用手术治疗。本组2例手术治疗愈后良好。对于非手术患者或不愿手术患者可给予内科保守治疗，内科治疗需中西医结合治疗，必要时给对症处理和支持疗法。抗真菌治疗首选药物为氟康唑[15-16],该药为氟代三唑类抗菌药物，其作用机制为抑制真菌细胞膜麦角甾醇合成酶，破坏真菌细胞壁的完整性，从而抑制真菌的生长繁殖。该药对新型隐球菌有强烈抗菌活性，可静脉给药，亦可口服给药。口服的生物利用度不受影响。此药副作用小，是该病的首选药物。本组患者全部用该药治疗，有1例氟康唑过敏者改用伊曲康唑，经4个月治愈。本组1例因氟康唑病灶吸收缓慢改用伏立康唑，后因价格和疗效问题仍改用氟康唑。因本组患者均为非免疫缺陷肺隐球菌病，免疫功能尚好，且以上两种药副反应比较大，均未选用。本组8例均加用中医治疗，以清肺热、化痰液，兼辅助正气，对疗效起很大的促进作用。

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收稿日期:2016-01-05

通信作者:张传名,E-mail:821767383@qq.com

中图分类号:R 563

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)15-166-02

DOI:10.7619/jcmp.201615061