血清抗磷脂酶A2受体抗体在特发性膜性肾病治疗中的意义

徐靓　邵凤民　朱清　安乐美

血清抗磷脂酶A2受体抗体在特发性膜性肾病治疗中的意义

徐靓邵凤民朱清安乐美

目的 探讨血清抗磷脂酶A2 受体抗体（抗PLA2抗体）在特发性膜性肾病（IMN）治疗中的意义。方法 选取2015年7～12月在河南省人民医院肾内科住院并行肾活检的40例IMN患者，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中抗PLA2抗体的滴度，以20 RU/ml＜抗PLA2抗体滴度＜100 RU/ml、100 RU/ml＜抗PLA2抗体滴度＜500 RU/ml、抗PLA2抗体滴度＞500 RU/ml分为低滴度组（17例）、中滴度组（11例）、高滴度组（12例），同时给予足量激素联合环磷酰胺治疗，分别测定患者治疗前及治疗后1个月，3个月，6个月24 h尿蛋白及血清白蛋白水平。结果 40例IMN患者，在治疗后1个月，3个月，6个月后达到临床完全缓解（CR）、部分缓解（PR）的例数，低抗体滴度组多于中滴度组多于高滴度组（P＜0.05）；各时期血清白蛋白水平相比，低抗体滴度组高于中滴度组高于高滴度组（P＜0.05）。结论 在IMN患者中，血清抗磷脂酶A2 受体抗体滴度与临床疗效呈负相关。

血清抗磷脂酶A2 受体抗体；特发性膜性肾病；治疗

特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是成人肾病综合征最常见的病理类型之一，主要临床表现为大量蛋白尿，在老年人肾病综合征中占45%，病理特点以肾小球基底膜增厚及上皮下免疫复合物的沉积为特征［1］。目前研究显示IMN是一种自身免疫性足细胞病，在IMN患者血清中存在针对肾小球足细胞抗原的特异性IgG4抗体，其靶抗原主要为M型磷脂酶A2受体（M -type phospholipase A2 receptor，PLA2R）［2］。抗PLA2R抗体是目前特发性膜性肾病比较敏感的血清学指标，Svobodovab［3］及Yudu［4］曾先后用Meta分析对血清抗PLA2R抗体检测在IMN中的诊断价值进行综合评价，结果显示其敏感性和特异性分别达到78%和99%［3-4］。且有报道指出采用间接免疫荧光法或ELISA法检测血清中抗 PLA2R抗体敏感度更高，且操作更简便快捷［5］。国外报道指出，血清抗磷脂酶A2受体抗体水平与尿蛋白量、疾病活动评估及临床预后密切相关［6-7］，可是国内对于此的研究报道极少，故本研究采用ELISA法检测IMN患者血清抗PLA2R抗体水平，探讨血清抗PLA2抗体在IMN治疗中的意义。

1　对象和方法

1.1研究对象

本研究选取河南省人民医院肾病风湿科2015年7～12月行肾穿刺活检病理诊断为IMN的患者40例（电镜均送至北京大学第一医院进行确诊）。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）治疗前24 h尿蛋白≥3.5 g，血清白蛋白≤30 g（3）所有患者均为初治，未进行糖皮质激素及免疫抑制剂治疗；（4）血清抗PLA2抗体滴度＞20 RU/ml；（5）依从性好，临床资料完整，规律门诊随访至少半年。排除标准：排除继发性MN（包括系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、慢性乙肝病毒感染、恶性肿瘤等因素导致）。无重金属、有机溶剂接触史，无糖尿病史。

1.2检测方法

酶联免疫吸附法（ELISA）定量检测患者血清中抗PLA2R抗体含量，采用试剂盒（德国，EUROIMMUN公司），以重组的M型磷脂酶A2受体作为抗原，研究对象血清为备检抗体，过氧化物酶标记的兔抗人IgG抗体作为酶标抗体。操作步骤按试剂盒说明书进行（滴度＜20 RU/m l判为阴性）。

1.3研究分组

低滴度组17例：20 RU/ml＜血清抗PLA2抗体滴度＜100 RU/ml，中滴度组（11例）：100 RU/ml＜抗PLA2抗体滴度＜500 RU/ml，高滴度组（12例）：抗PLA2抗体滴度＞500 RU/ml。

1.4研究方法

所有研究对象开始均给予足量激素［1 mg/（kg·d）］及环磷酰胺（每月累计1.0 g）治疗，足量激素治疗2周后开始规律减量（每2周减1片），环磷酰胺半年共累计6 g。收集所有研究对象治疗前及治疗后1个月，3个月，6个月门诊复诊实验室检查资料，包括24 h尿蛋白定量及血清白蛋白指标，疗效判定［8］：（1）完全缓解：24 h蛋白尿定量＜0.3 g，血清白蛋白＞35 g/L，尿蛋白定性检测为阴性；（2）部分缓解：0.3 g＜24 h蛋白尿定量＜3.5 g；或比基线水平下降50%；（3）未缓解：24 h尿蛋白定量＞3.5 g，且下降幅度＜基线水平的50%。

1.5统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。数据用（均数±标准差）表示，组间差异采用单因素方差分析，多个样本均数两两之间的比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1低滴度组、中滴度组、高滴度组患者治疗前的24 h尿蛋白定量及血清白蛋白比较差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。

2.2各组患者治疗后1个月，3个月，6个月后达到临床完全缓解、部分缓解的例数，低滴度组多于中滴度组多于高滴度组（P＜0.05），见表2。

2.3各组患者治疗后1个月，3个月，6个月后血清白蛋白水平相比，低滴度组高于中滴度组高于高滴度组（P＜0.001）；24 h尿蛋白水平相比，低滴度组低于中滴度组低于高滴度组（P＜0.05）。见表3。

3　讨论

近年来IMN发病率逐年增高，且治疗方法及临床预后差异大，其中20%～30%病例进展至终末期肾衰竭，其发病机制及预后的研究一直备受国内外学者的关注。抗PLA2R抗体的发现是IMN研究领域重大进展，为IMN的临床诊断和治疗提供了新思路及新方法。目前国内外已有研究证实抗PLA2R抗体以其在IMN临床诊断中的高度特异性及敏感性，已经成为一种新的非侵入性检测方法。Beck等［2］于2009年首先发现抗PLA2R抗体在IMN患者中阳性率为70%，而在正常人或者非IMN型的肾脏病理类型中检测为阴性。国内学者Qin等［9］指出血清抗PLA2R抗体在IMN患者中阳性率为81.78%，而在肿瘤相关性肾病、乙肝相关肾病及狼疮性肾炎V型患者中阳性率分别为30%、6.3%和5.0%。近年来国外学者研究证实抗PLA2R抗体水平与IMN病变活动相关。但抗PLA2R抗体水平与IMN患者尿蛋白水平或临床治疗预后的相关性，各学者报道不尽相同。2011年Beck等［10］使用生物制剂治疗IMN 患者时提出，抗PLA2R抗体水平与病情活动程度及尿蛋白水平成正相关。2012年周广宇等［11］使用western免疫印迹法检测了15例IMN患者的抗PLA2R抗体，发现其水平与尿蛋白量呈正相关，与血清白蛋白水平呈负相关。2014年Hoxha等［5］将128例初治的IMN患者依据血清中抗PLA2R抗体的水平分为高滴度组、低滴度组，经同样方案治疗后临床随访2年，研究结果提示低滴度组患者蛋白尿缓解早于高滴度组，高滴度组患者需要更强的免疫药物联合治疗才能达到临床完全缓解或部分缓解。分析国内外各研究结果的差异原因：（1）样本数量不尽相同；（2）随访时间长短不一；（3）抗体检测方法、试剂盒及技术手段不同；（4）受研究对象生理状态不同，尿蛋白量检测受到影响。2012年Waldman等［12］提出综合分析血清抗PLA2R抗体及尿蛋白量水平可更确切的评估IMN的病情，以帮助临床预后进行判断。

本研究纳入40例IMN患者，通过测定血清抗PLA2R抗体滴度进行分组，给予同样治疗方案后，通过随访观察发现，低滴度组患者蛋白尿下降及血清白蛋白上升较明显，且达到临床缓解的时间相对较短。因此，对于初治的IMN患者，血清抗PLA2R抗体滴度可以作为临床疗效的一项预测指标，高滴度的患者可能需要延长激素及免疫抑制剂的临床治疗时间以达到临床缓解。

综上所述，血清抗PLA2R抗体在IMN临床治疗疗效预测方面具有一定的价值，跟尿蛋白缓解及疾病短期内转归密切相关。不过本研究病例数较少，临床观察随访时间短，临床资料收集不尽完整，此研究结果有相对的局限性，待以后有更多学者进行进一步大规模的临床研究，为IMN的临床治疗提供新方向。

表1　各组患者治疗前检验结果的比较

表2　各组治疗后达到完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、未缓解（NR）的比较［n（%）］

表3　各组治疗后24 h尿蛋白（g）及血清白蛋白（g/L）水平

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The Significance of Serum Anti Phospholipase A2 Receptor Antibody in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy

XU Liang SHAO Fengmin ZHU Qing AN Lemei Department of Rheumatism of Renal Disease， He'nan Province People's Hospital， Zhengzhou He'nan 450000， China

Objective To investigate the significance of serum phospholipase A2 receptor antibody in patients with idiopathic membranous nephropathy. Methods 40 cases of IMN patients with concurrent renal biopsy in the department of renal medicine of He'nan province people's hospital were selected from July to December 2015. By enzyme linked immunosorbent assay （ELISA） for the detection of serum anti PLA2 antibody titer， with 20 RU/ml ＜ anti PLA2 antibody titer ＜ 100 RU/ml， 100 RU/ml ＜ anti PLA2 antibody titer ＜ 500 RU/ml， anti the PLA2 antibody titer ＞ 500 RU/ml points for low titer group （17 cases）， middle titer group （11 cases） and the high titer group （12 cases）， while giving enough of steroid and cyclophosphamide treatment were measured in patients before treatment and after 1 month， 3 months， 6 months and 24 h urine protein and serum albumin level. Results 40 cases of patients with IMN. At 1 month after treatment， 3 months and after 6 months to clinical complete remission （CR）， partial remission （PR） of the number of cases and low antibody titer group was higher than that of middle titer group was higher than that of the high titer group （P ＜ 0.05）. Compared to the period， the serum albuminlevel and low titers were higher than middle titer group was higher than that of the high titer group （P ＜ 0.05）. Conclusion In IMN patients， serum anti phospholipase A2 receptor antibody titers were negatively correlated with clinical effcacy.

Phospholipase A2 receptor antibody， Idiopathic membranous nephropathy， Treatment

R692

A

1674-9308（2016）22-0027-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.22.017

河南省人民医院肾病风湿科，河南 郑州 450000