“以经释案法”在中医专业后期临床教学中的应用体会

孙 洁 夏永良 应敏丽 葛琼翔 卢建华

·医学教育·

“以经释案法”在中医专业后期临床教学中的应用体会

孙 洁 夏永良 应敏丽 葛琼翔 卢建华

中医后期临床教学是指在完成基础的理论教学以后，面对临床一线工作进行的，以培养临床思维方式，学习各种临床实践技术为目标的教学阶段。经典的后期临床教学主要是指临床实习阶段的教学过程。2015年后，我国全面推行的住院医生规范化培训，也是后期临床教学的重要组成部分。医学院校后期教学是培养医学生向一名合格的临床医师转变的特殊阶段，是医学生培养过程中理论联系实际的实践教学环节［1］。中医后期临床教学的核心包括中医思维的培养，和中医临床技能的掌握两个方面。其中又以中医思维的培养尤为重要［2］。学习医案是获得中医临床思维的有效途径之一［3，4］。“以经释案”是指以四大经典来研究、探讨、学习前人前案。“以经释案”法以经典条文来分析医案，不但是对经典的复习和运用，也是通过医案了解古代名家临证之时对经典的理解和运用，对培养“纯正的”中医临床思维尤有裨益。通过“以经释案”的学习，可以让学生更在后期临床教学中运用已经学到的中医知识，充分利用“珍贵”的中医临床机会，提高中医诊疗水平。作者在过去一年里针对在浙江省中医院实习的中医相关专业学生进行“以经释案”实验教学，取得了一定的成效，报道如下。

1 教学对象

在2016年度来浙江省中医院实习的中医、中西医结合专业本科实习生（不限于本校学生）中进行招募。最终有17名志愿学员，随机分为4个小组，每组4~5名成员。

2 教学实施过程

2.1 前测 对17名志愿学员进行学习前测试。测试方法为选取经典病案1例。学员以四大经典为据进行分析，并处以方药。由课题组老师共同对医案分析进行评分。实际选用测试案例来自《临证指南医案》。（某，情怀郁结，胸中之阳气，郁痹不舒，胸次窒塞不开，不纳不饥，耳胀头巅烙热，大便不行，脉细弦微滑。）

2.2 “以经释案”教学 整个教学过程在5个月内完成，共分为10个主题。这10个主题涵盖中医内、外诸科。不求全面，以能够最好地反映中医临床思维特点为原则。在实际教学过程中，考虑到备课确有难度，结合主讲老师的专业方向确定了最后讲授的主题为郁证、淋证、发热、遗精、失眠、不育、咳喘、痞证、胃痛、月经病。每次讲授时间2h，讨论0.5h。

2.3 后测 教学结束后，进行教学后测试。考核方法与前测相同。测试医案仍然来自《临证指南医案》。

3 教学效果分析方法

3.1 问卷调查 在教学结束后，学生填写结构化问卷以评估学生对“以经释案”教学方法的认可程度。结构化问卷将由课题组老师结合教学过程中的问题和“以经释案”教学特点制定。本问卷为半结构化问卷，一共有12个问题，其中11个为选择题，1个为主观问题（Q12：“以经释案”是一门教改课程，你们在结束这一期的学习后，有没有好的建议留给我们，帮助我们进一步提高教学质量呢？）。分别从中医思维的建立，对中医实践的帮助，对读书习惯的影响，听课意愿以及授课方式5个维度了解“以经释案”的教学效果。

3.2 教学前、后测试比较 对教学前、后测试结果，进行数据分析与比较。

4 教学效果分析结果

4.1 问卷调查 （1）中医思维的建立：52.94%的学生认为“以经释案”课程对建立中医临床思维非常有帮助，所有这些学生都非常愿意“再听一次‘以经释案’课”，47.05%的学生认为课程对建立中医临床思维“有帮助”。在这些学生中37.5%非常愿意，62.5%愿意“再听一次‘以经释案’课”。（2）对临床实践的帮助：47.06%的学生认为课程对临床实践“非常有帮助”，47.06%的学生认为“有帮助”。5.88%的学生认为“帮助有限”，但同时这些学生也认为课程对树立中医思维是“有帮助”的，并且愿意“推荐自已的同学来学习这门课程”。（3）对中医学习习惯的影响：58.82%的学生认为课程对学习中医经典 “非常有帮助”，35.29%认为“有帮助”。所有这些选择“有帮助”或者“非常有帮助”的学生都表示在学习期间增加了中医书籍的阅读量，其中25%的学生中医经典阅读量“增加很多”。在课程期间，94.12%的学生增加了中医经典和中医书籍的阅读量。而在阅读量“明显增多”的学生中，75%认为课程对于树立中医思维非常有帮助。（4）课程学习意愿：在回答“Q4：假如下学期还有机会开课，你会愿意再听一次‘以经释案’课吗？”时，70.59%的学生选择“非常愿意”，29.41%选择“愿意”。所有学生都愿意推荐其它同学来上“以经释案”课，其中64.71%的学生选择“非常愿意”。94.18%的学生“愿意”（41.17%）或者“非常愿意”（52.94%）将“以经释案”课作为实习阶段的常规课程。在那些”“非常愿意”再听一次“以经释案”课的学生中，75%认为课程对树立中医思维“非常有帮助”。（5）授课方式分析：64.71%的学生最喜欢“讲授结合讨论”的授课方式，35.29%最喜欢“病案讨论式”，没有学生选择喜欢“课堂讲授式”。有意思的是，印象最深刻的三次课程主题分别为郁证（58.82%）、遗精（52.94%）和咳喘（47.05%），而这三次课程的讲授方式均为“课堂讲授式”。

4.2 教 学前、 后 测 试 比 较 教 学 前测 平 均成 绩（52.65±14.16）分，后测平均成绩（80.29±12.05）分。经配对t检验分析，有显著性差异（P=0.0032）。

5 讨论

5.1 “以经释案”课程的组织形式 （1）以自愿为原则，不宜强制：与本科理论学习阶段的学生不同，实习生和规培医师要承担繁重的临床一线工作。因此，他们可支配的自由时间非常有限。多数学生还要面临考研、执业医师考试等重要考试。因此，我们在开展《以经释案》课程时，本着自愿的原则，只要求那些对中医确有兴趣，临床学习之外仍有余力的学生自愿报名参加。（2）课程安排不宜密集：在教学过程中，作者发现对于大多数学生，“以经释案”还是比较有难度的。因此，适当延长课程间隙是非常有必要的。更长的课程间隙可能会有利于学生课前预习和课后的复习、巩固。同时，“以经释案”对老师的备课要求比较高。参与研究的授课教师都有着丰富中医教学经验和较好的中医理论和临床功底，但对于一个月一次的课程仍然感到倍有压力。假如课程间隙<2周，将完全无法完成一次新课程的准备工作。因此，在实验教学阶段，作者采用的是每两周一次课，由两名老师相间授课的方式。如果在以后课程中能逐渐积累备课经验和素材，可以考虑将课程间隙缩短至1次/周。（3）授课模式应以讲授为主，辅以讨论：为了探索最有效的授课模式，作者在有限的十次实验课里分别采用了“传统讲授”、“病案讨论”、“讲授结合讨论”等多种模式。从课堂反应来看，三种授课模式都比较受学生欢迎，说明学生们对“以经释案”课程本身的兴趣较高。但课程结束后的匿名问卷调查显示，有64.71%的学生选择“讲授结合讨论”，35.29%的学生选择“病案讨论”作为最喜欢的授课模式，没有学生选择“课堂讲授式”教学模式。另外，对于“在‘以经释案’的课程中，你印象最深的课程是哪三个？”的问题回答中，得分最高的三次课程，实际课堂采用的教学方法都是“课堂讲授”模式。说明在充足准备的情况下，即使传统的授课模式，也可以有足够的吸引力。而这一点，甚至学生自己也未意识到。所以才会出现一方面希望有更多的讨论，另一方面印象最深刻的却是一堂“课堂讲授”模式的课程。有29.41%的同学将遗精、痞证、失眠三节课作为印象最深刻的课程，仅次于前三甲。这三节课分别采用了“病案讨论”、“课堂讲授加病案讨论”和“课堂讲授”的模式。也证实了学生对不同授课模式接受程度相近。课后个别访谈中，有学生表示“非常希望能以讨论为主，会有更多的参与感”，但是“对经典确实不够熟悉，因此难以独立地进行以经释案，在老师讲过以后则会清楚一些”。因为，在现阶段，本课程的授课模式以“讲授结合讨论”最为合适，针对不同层次的学生可以在讲授和讨论的比例上进行调整。（4）配合开设经典学习课程，效果更佳：温习经典是培养中医临床思维的重要方法［5］。在“以经释案”课程期间，作者正在进行另一项实验性质的《内经》课程。在时间上恰好与部分“以经释案”课相连续，部分学生同时参加两个实验课程。其表示《内经》课程对“以经释案”课有一定帮助。还有同学直接在问卷中提出“在经典课的基础上开课”。由于此《内经》课程并非为“以经释案”配套设置，授课方式和方法均不能和“以经释案”课达到最佳配合。作者设想，可在以后的“以经释案”教学同时，针对后期临床教学阶段的学生开设“经典选读”课程，与之配套进行，则理论与应用相辅相成，应有更好的效果。

5.2 “以经释案”的特点 与传统的中医经典教学方法不同，“以经释案”教学法的核心是通过应用经典条文来理解和阐释医案。学生不仅可以从医案中学到相关疾病的临床诊疗知识，更是从这一过程了解到中医经典是如何应用于临床，指导实践的。在帮助学生温习经典的同时，引导他们学以致用，从而逐步树立中医思维。经过“以经释案”教学，学生们活用经典的能力明显提高，后测平均成绩比前测平均成绩高出52.49%（27.64分）。所有学生都认为本课程对建立中医临床思维有帮助或者非常有帮助，其中94.12%的学生认为对临床实践非常有帮助或者有帮助，这是传统经典温习难以达到的成绩。同时，94.12%的学生增加了中医经典和中医书籍的阅读量，说明本课程能较好地兼顾经典温习和临床实践，理论与实践脱节是中医后期临床教学的顽疾之一，而“以经释案”则可以在学生从理论到实践的转化过程中，搭建一条易行易效的桥梁。（1）进一步推广“以经释案”课程的思考：想要进一步推广“以经释案”课程，就必须使其具有可重复性，即在不同的教学医院，不同的教师面对不一样的学生时，都可以成功开展本课程。为了达到这一要求，就必须在师资培养和教学设计上做进一步的研究和探讨。（2）“以经释案”的师资培训：“以经释案”要求老师对经典和临床都比较熟悉。但是四大经典都能熟练掌握，并且可运用于临床和授课的老师殊为难得。以作者的实际授课经验来看，即明显存在一定的偏向性。有的老师偏重于《内经》，有的老师则偏重于《伤寒论》。总体上看，在“温病”和《神农本草经》方面有所欠缺。因此，设想在下一步的研究中，可以吸纳更多的优秀教师参与，尤其是擅长“温病”和《神农本草经》的老师，对“以经释案”课程的全面性必将有所裨益。同时，作者也乐观地发现，“以经释案”课程毕竟只是一门课程。因此在明确医案范围的情况下，涉及的经典内容是有限的。意味着只要有充分的准备和完善的教学设计，具备一定中医功底的教师都有可能完成实际教学，并不需要对经典有非常深刻的认识。降低师资的要求，我们就可以获得更多的老师，让更多的老师加入到“以经释案”的教学队伍中来。（2）“以经释案”的教学设计：如前所述，降低师资要求的前题之一是完善的教学设计。好的教学设计是“以经释案”可以推广的最重要前题。作者的初步研究已经基本明确了“以经释案”的教学模式、授课时程。在下一步的研究中，将重点分析“以经释案”的教学设计，包括主题的确定，病案的选择，相关经典条文的理解和应用，以及这些内容的组织方式。如果可以在临床各科都选出数个有代表性的主题，并且完成相应的教学设计，那些经典水平相对不足的老师就可以基于这些教学设计进行授课。

总之，通过历时5个月的实验教学，作者认为“以经释案”课程对培养中医生的中医临床思维确有帮助，在后期临床教学阶段的学生、规培生和广大青年中医师中开展此课程具备较好的可行性，在进一步完善教学设计后可以推广至各家有需求的教学医院开展课程，帮助中医生沟通中医经典和临床，正确树立中医临床思维。

［1］ 汪国翔,莫启章.对医学院校后期教学中临床思维培养的思考.大众科技,2013,15(6):275-276.

［2］ 张敏,张荻,唐德才.中医学类专业本科教学工作质量调查与分析.南京中医药大学学报(社会科学版),2016,17(4):273-276.

［3］ 孙丽霞,薛博瑜,李春婷.浅谈医案教学是启发临床思维的捷径.江苏中医药,2009,41(10):66-67.

［4］ 胡莹,曹斌.关于中医住院医师规范化培训中临床思维培养的思考.中国医学教育技术,2017,31(1):88-90.

［5］ 李洁白,董昕,沈晓旭.论经典背诵在中医人才培养中的作用.中国中医药图书情报杂志,2016,40(6):56-58.

2015年浙江中医药大学第一临床医学院教学改革重点课题（B1）

310000 浙江中医药大学附属第三医院（孙洁）

310000浙江中医药大学附属第一医院（夏永良 应敏丽葛琼翔 卢建华）