商业健康保险在医疗保障体系中的作用

何韦

摘要：现如今我国已经形成了比较完善的社会保障体系，但是受到社会人口老龄化的影响，使得社会保障制度中存在的深层次问题不断暴露。因此在新时期发展下，就需要从完善商业健康保险出发，针对当前发展形势进行分析，找出商业健康保险与医疗保障体系之间的结合点，在适应国内市场的基础上明确发展环境，提升商业保险建设质量，为社会发展提供支持。

关键词：商业健康保险;医疗保障体系;作用

在社会经济快速发展下社会医疗保险、商业健康保险属于比较重要的风险补偿方式，二者之间存在着较大的差异性与互补性。在现阶段发展中我国社会医疗保险开始向着全面覆盖的方向发展，在满足群众浅层次医疗需求的基础上展现商业健康保险优势，解决当前社会医疗保障中的不足。为我国医疗保障制度完善提供支持。

一、商业健康保险在社会医疗保障体系中的意义

（一）商业健康保险属于医疗保障体系中的重点

因我国社会经济正处于逐渐发展阶段，财力方面难以在短时间内实现全员医疗福利发展目标。因此在现阶段发展中需要将医疗保险与商业健康保险进行融合，将其转变成为造福群众的事业。通过借助其他国家的成功经验，在完善我国社会保障体系的基础上健全公共卫生服务体系，满足群众健康保障要求，提升生活质量，为我国经济发展提供支持。在我国社会保障体系中多层次医疗保障体系属于比较重要的组成部分，同时也是促进我国经济发展的基础所在。多层次医疗保障体系就是从法律、社会经济政策等层面出发，建立出适合的保险、非保险机制，将政府保险、社会表现等融合在一起，健全保障模式，以此来实现疾病风险的转移与分散，保障社会经济与家庭生活。因我国当前社会经济发展呈现不均衡现状，居民收入、国家财政能力等方面难以构建出全国统一的医疗保障体系。因此在发展中就需要设计出适合的保障模式，在适应医疗保障需求的基础上实现发展目标。商业健康表现作为完善社会医疗保障体系中的重要组成部分，能够实现相互影响与共同发展目标。社会基本医疗保险作为医疗保障体系中的基础所在，就需要发挥商业健康保险补充作用，实现协调发展目标。

（二）借助商业健康保险补充医疗保险保障制度

随着人们医疗保障需求的不断变化，借助商业健康保险能够实现对医疗保障的补充。随着生活质量的不断提升，医疗技术、费用的高涨使得低水平医疗保障已经难以满足医疗保障需求。而商业健康保险的引入能够承担基本医疗保险所不能承担的部分，可以承保最高限额以上、起付线以下的部分等。

（三）使用商业健康保险能够延伸承保面

现如今所使用的社会基本医疗保险制度主要是建立在城镇职工医疗保障制度基础上的，而这也就造成部分社会成员被排除。因此在现阶段发展中就需要从发挥商业健康保险优势出发，有针对性解决比较特殊的困难。如部分福利待遇好的企业中提出了大病医疗保险或是因需求不同而产生的医疗保障等。

（四）推广商业健康保险，提升管理与服务能力

社会基本医疗保险、商业健康保险在性质上有着 一定的差异，但是所承担的风险却是一致的，在经营管理办法、风险控制手段等方面差异不大。因此就需要从提升管理能力出发，确保服务的质量。在研究中发现，部分保险公司反映健康保险属于亏损型业务，表现出發展积极性不足，随着社会基本医疗保险推广力度的不断提升，保险公司开始出台相关的保险，使得原有的发展局面发生了变化。在发展过程中利用当地社保机构中所指定的管理办法与信息平台，在落实定点医院、定点药店等的基础上来实现推广目标。从另一层面来讲，社会基本医疗保险、商业健康保险之间也存在着一定的对立性，只有不断提升服务与管理质量，才能赢得社会的认可，才能激发人们的投保积极性。

二、商业健康保险发展中存在的问题

（一）现有医疗卫生体制不合理

就目前的医疗卫生体制来讲，存在职责不准确、弊端较多等问题，如以药养医、乱开处方等，而这必然会产生卫生资源浪费等问题、加之医院在治疗方案上存在不透明等现象，针对治疗方案、用药项目等并未制定出有效的监管措施，在法律法规等方面存在完善度不高等。部分医院在发展中为了提升自身经济利益，存在弄虚作假行为，将医疗费用转嫁到保险公司。社保部门等，使得商业健康保险、医疗保障体系发展受到了直接影响。

（二）政策支持力度不足

首先，在相关文件中明确提出，如果超过最高支付限额，那么医疗费用可以借助商业医疗表现等渠道来解决。但是在具体落实中却存在方案不足、范围界限不清晰等问题，加之尚未形成完善的市场准入规则，使得部分团体、部门借助权力涉足商业健康表现中，造成竞争出现无序等问题，而这必然会对商业健康保险规范化发展产生不利影响。其次，从税收政策层面来讲，短期的健康表现能够免征营业税，但是依然需要缴纳所得税等，而这也就打击了保险公司推广健康保险的积极性。虽然现阶段已经提出了相关文件，但是在部分地区中却并未全面落实政策措施，使得问题依然存在，影响到商业健康保险的推广。

（三）商业健康保险未规范操作、运用法律保护力度不足

首先，目前在法律上并未针对商业健康保险的归属范畴进行准确的界定，也没有从立法角度上进行阐述，使得商业健康保险经营范围明确度不高。其次，并未从立法角度上针对商业健康保险与社会基本医疗保险融合的必要性等进行阐述，也没有做出明确的界定。最后，并未从法律层面上针对保险公司、医院的关系进行明确，使得商业健康保险发展受到了直接的影响。

三、商业健康保险在我国医疗保障体系中的作用

（一）找准商业健康市场定位

首先，针对政府、市场作用进行准确划分，为商业健康保险发展提供支持。目前所实行的管理办法中主要是针对其经营管理进行了阐述，并未针对销售范围等做出明确的界定。因此在现阶段发展中就需要从完善商业健康保险法律法规出发，做好功能界定工作，在明确经营范围的基础上提供医疗保障，延伸涵盖范围，提供有力的保险保障。如基本医疗以外的保障需求属于市场范畴，需要展现市场机制作用，发挥商业健康保险优势，以此来解决存在的问题。因基本医疗以外的医疗保障需求归属于市场范畴，因此就需要展现市场机制优势，依靠商业健康保险渠道来解决问题。为完善医疗保险制度，就需要从掌握当前多层次医疗保障需求出发，明确商业医疗保险发展方向。其次，展现保险公司经营企业的主体地位。针对企业补充医疗保险发展情况进行分析，吸引企业、个人借助商业保险来解决基本医疗保障以外的问题，在统一制度框架以下，组织具有能力的保险机构承接相关业务。对于收入稳定、能够享受医疗保障的群体，因社会医疗保障体系存在一定的局限性，因此就需要发挥商业健康保险优势，满足高层次、特殊性的医疗需求。在我国经济体制改革背景下，部分群体尚未拥有医疗保障，所以就需要及时掌握具体的医疗需求，不断延伸保障范围。最后，发挥政策引导与支持作用。在现阶段发展中为促进商业健康保险的发展，就需要从税收层面出发，在做好政策倾斜的基础上提升监督管理效果。在一些国家中为了促进商业健康保险发展，在税法中做出相应的规定。而我国的税法改革中，就可以从增加优惠政策出发，在引导企业、个人主动选择商业健康保险投资渠道的基础上承担一定的风险。因保险公司在经营健康保险中存在着一定的风险，因此在发展中就可以从建立健康保险基金出发，以此来应对在未来发展中的风险问题。

（二）加大对商业健康保险的监管

加强商业健康保险与医疗保障体系的融合，在做好引导工作的基础上提升监督管理力度。因社会保障部门在面对商业健康保险时，应当加大监管与规范力度。第一，完善管理机制。监管部门应当及时针对商业健康保险人提供有价值的信息，对所提交的费率变动申请做好审议工作，提升在行业危机等方面的处理能力。通过及时向政府、行业等报告赔付情况、风险平衡情况等，以此来发挥正确舆论引导作用，减少风险的出现。第二，加大对市场准入标准的审核力度。为避免出现恶性价格竞争，需要加大对商业健康保险经营主体市场准入资质进行审核。

（三）提升医疗服务管理质量

在社会医疗保障体系中，医疗、医保、医药属于保障体系中的重点，只有做好协调工作，才能完善医疗体系，保障群众的健康。就目前的商业健康保险来讲，在可报销医药费用方面主要以定点医院费用为主，而对于非定点医院中所产生的医药费用等，是不予报销的。第一，加大与相关机构之间的合作，实现对费用风险的有效控制。基本医疗保障、商业健康保险、医疗服务体系之间有着密切的联系，需要建立出有效的协调机制，不断延伸覆盖面积，加强与保障体系、水平等之间的衔接，构建出有效的医疗保险体系，探索出适合国情发展、保障服务质量、加大成本控制的支付手段。第二，促进社区卫生服务事业发展。社区卫生医疗服务具备预防、医疗、健康教育等功能，因此在现阶段发展中需要从完善医疗保障体系出发，为社区卫生服务事业建设提供支持，打造完善的服务体系。第三，完善医疗责任保险制度，为医药卫生体制改革工作开展提供支持。医疗责任保险属于现代医疗服务中的重点，同时也是维护医疗秩序的重要组成。因此我国在现阶段发展中需要从完善医疗责任保险制度出发，及时解决医患之间的矛盾，为医药卫生体制改革工作开展奠定基础。第四，促进医疗卫生体制改革。就目前的医疗卫生体制来讲，因其存在规范性不足、健全程度不高等问题，使得医疗卫生体制逐渐成为限制健康保险发展的重要原因之一，不仅限制了保险公司的发展，同时也影响到了商业健康保险的发展步伐。因此在未来发展中要求相关部门需要做好体制改革工作，确保医疗服务流程的规范性与完整性，完善治疗手段，提升服务质量，制定出有效的费用约束机制，在调整扩张趋势的基础上健全补偿机制，严禁出现不合理开支等问题，为商业健康保险发展奠定基础。

（四）保险公司应当加大创新力度

第一，针对产品进行创新。通过对客户消费需求进行分析，在掌握消费需求、习惯、支付能力等情况的基础上开发出适合的产品，以此来满足消费者需求。通过对客户需求进行分析，以此来延伸产品类型。如可以开发出低保费高保障的产品等，展现商业医疗保险对社会保障体系的促进作用。第二，借鉴国外成功经验，针对特殊人群开发新型产品。我国现阶段所推行的医疗保险已经具备广覆盖的优势，但是在面对特殊人群等方面却存在着一定的不足。因此在商业健康保险发展中，需要从当前发展现状出发，打造出能够长期发展的产品类型，延伸产品服务能力。第三，促进健康保险精算发展。因健康保险精算基础数据不足，所以在现阶段发展中需要从做好数据积累与保存工作出发，及时将相关数据录入到系统中，加大对数据库的管理。其次，要加强医疗机构、管理机构、保险公司等之间的联系，制定出高效的机制来实现精算数据共享，完善交流计划，为保险工作开展提供有力支持。对于保险精算专业组织不足問题，应当主动借鉴其他国家成功经验，打造专属的组织，定期开展研讨会等，确保健康保险领域的不断发展。第四，提升风险防范意识。现如今随着骗保案件的不断发生，商业健康保险在发展中需要及时制定出有效的措施，积极应对道德风险问题。通过设立专门的核保体系，借助体检、加费等手段的基础上提升核保质量。在理赔过程中应当及时针对相关单证进行审核，调查被保人实际医疗情况，识别欺诈行为等。对于存在欺诈行为的客户，应当在行业内部建立黑名单等，实现风险预防目标。第五，培养专业人才。因商业健康保险中涉及较多内容，因此在商业健康保险发展中应当配备专业人才，建立完善的人员任职资格制度，加大现有人才培养力度，打造出多层次的医疗保险专业培训体系。如在保险公司中应当积极开展继续教育，培养高端人才，及时与相关机构合作，建立良好的合作关系，培养出科研创新实力强的专业人才。在具体工作中应当及时与相关部门进行合作，积极开展理论研究与学术探讨，针对当前医疗保险发展热点进行分析，加大对难点问题的调查力度，以此来完善我国医疗保障体系。

（五）发挥信息化建设优势

信息化作为当前发展的重点，对医院社保之间的联系有着积极的影响。现如今许多医院中已经针对用药、诊断、档案资料等方面采取了信息化处理方法，医保局中也投入大量资金进行信息化建设，而保险公司在业务处理方面已经建立了完善的系统等。但是对于各单位来讲，因其有着相互依存的关系而在信息共享、管理等层面却存在各自为政等问题，使得信息资源浪费问题不断出现。因此在发展中就可以从展现自身优势出发，加强医保机构之间的联系，在展现自身优势的基础上实现有效控制目标，利用信息化系统的优势来节约费用成本。通过建立专属数据源库，在提升数据分析准确性的基础上总结经验与教训，解决医保中的问题。

（六）主动学习成功管理办法

现如今许多国家中已经专门针对医疗保障系统进行了深入研究，并结合自身实际发展情况制定出了完善的医疗保障系统，针对健康保险产品、保险规则等提出了具体的要求。因此我国社会医疗保障系统发展中，应当主动借鉴其他国家的成功经验，结合我国实际发展情况，找出商业健康保险与医疗保障体系之间的结合点，以此来发挥出商业健康保险的作用。第一，完善外部体制与环境，做好商业健康保险发展研究工作，及时与相关部门沟通，加大协调力度，在满足我国现行政策、法规的基础上坚持因地制宜原则，构建出良好的健康保险市场。第二，将医疗保险转变成为能够实现健康管理目标、提升服务质量的商业健康保险，及时解决供给不足矛盾，掌握群众多元化健康保障需求，做好调整工作。第三，针对商业健康保险的理赔管理进行创新，提升服务专业性，提高管理质量，保障商业健康保险服务能力，在我国健康保障体系中展现商业健康表现优势。体制改革有着长期性特点，因此在商业健康保险发展中应当坚持从当前发展形势出发，积极应对发展中存在的问题，在展现自身能动性优势的基础上完善社会医疗保障体系，实现长远发展目标。

四、结语

综上所述，在新时期发展下就需要从我国国情发展入手，在完善医疗保障体系的基础上加大对商业健康保险的研究力度，不断提升保险公司自身实力，将商业健康保险纳入到发展规划中去，出台相应的扶持政策，为我国医疗保障制度改革发展提供支持。

参考文献：

[1]尹燕.我国商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设研究[J].中国保险，2019（12）：34-38.

[2]中国人寿保险公司江苏省分公司健康保险事业部课题组， 徐德斌.商业保险参与多层次医疗保障体系建设研究[J].金融纵横，2019（04）：96-102.

[3]李志勇.我国社会医疗保险与商业健康保险的发展关系研究[J].中外企业家，2019（28）：197.

[4]李金禹.重庆市商业健康保险市场困境与对策[J].全国商情·理论研究，2020（05）：127-128.

[5]姚吉泉.我国新一轮医疗体制改革方向及商业健康保险市场的发展空间研究[J].保险理论与实践，2020（04）：63-76.

（作者单位：南通市海门区医疗保险基金管理中心）