胃癌中上腹部淋巴结转移的螺旋CT特征

周 瀚，杨志刚，闵鹏秋

(1.成都市第三人民医院放射科，四川 成都 610031;2.四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041)

胃癌发病率高，影像学检查在诊断原发病变、判断肿瘤的侵犯、扩散范围、能否采取根治性手术方面起重要作用［1～3］。目前螺旋CT广泛用于消化系统肿瘤的诊断及术前分期，淋巴结状况是预后的重要影响因素，故术前CT对有无中上腹部淋巴结转移无及部位的观察和判断，可提供给临床医生重要信息，直接影响治疗方案的选择。笔者总结胃癌转移淋巴结的分布及螺旋CT影像表现特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010～2012年成都市第三人民医院及四川大学华西医院收治的胃癌中上腹部淋巴结转移患者62例，所有患者均不合并其他部位恶性肿瘤，临床及影像资料完整，经病理诊断为胃癌，经手术/病理或增强螺旋CT证实有中上腹部淋巴结转移。其中男43例，女19例，年龄30～72岁，平均年龄51.3岁。主要临床表现为腹部不适51例(82.3%)，食欲减退、消瘦35例(56.5%)，黑便及大便隐血22例(35.5%)、吞咽困难9例(14.5%)。手术根治切除26例，姑息及剖腹探查术14例，其余22例胃镜检查获得病理结果。62例胃癌中腺癌57例，印戒细胞3例，腺鳞癌2例。

1.2 螺旋CT扫描 西门子SOMATOM PLUS4单排及SENSATION 16排，扫描参数分别为SOMATOM PLUS 4:电压120 kV，电流200～250 mA，准直器厚度8 mm，螺距为1～2，扫描方式360°/0.75秒，重建层厚8 mm。SENSATION 16:电压120 kV，电流200～250 mA，扫描模式16 mm×1.5 mm，重建层厚7 mm。全部病例均使用高压注射器以3.0 ml/s的速度经肘正中静脉注射80～100 m l Ultravist(300 mg/ml)或Omnipaque(300 mg/ml)进行增强，注射对比剂后延迟35秒行动脉期扫描，60秒行门静脉期扫描。扫描范围自膈顶至髂总动脉分叉处。所有患者均在扫描前30分钟，口服20%稀释泛影葡胺500～1000ml，以充盈胃肠道。

1.3 螺旋CT影像观察分析 由两位高年资腹部影像诊断医生阅片，观察肿瘤原发灶形态、周边侵犯、淋巴结转移、血行转移和种植转移等情况。为方便实际应用，按解剖分布，结合淋巴引流范围，本研究将中上腹淋巴结分为影像解剖标志较明显、易于区分的以下8个部位［6］:N1为肝门部;N2为肝十二指肠韧带(包括门腔间隙淋巴结);N3为肝胃韧带;N4为胃结肠韧带;N5为脾胃韧带;N6为腹腔动脉周围;N7为肠系膜血管周围;N8为腹主动脉周围。重点对淋巴结转移的发生部位、转移淋巴结的大小、数目、形态、密度、强化后表现等进行细致观察和记录。在意见有分歧时，通过讨论达成一致。

2 结果

本组62例胃癌，原发肿瘤位于贲门部者9例，位于胃底、体部15例，位于胃窦38例。病变主要位于胃小弯侧55例，7例位于胃大弯侧。表现为胃壁肿块者16例，胃壁增厚者22例，明显溃疡者14例，CT影像胃本身改变不明显者10例。33.9%(21/62)发生肝转移。

2.1 中上腹淋巴结转移分布 总体来说，肝胃韧带(79.0%)、腹腔动脉周围(58.1%)、腹主动脉周围(33.9%)及胃结肠韧带(30.6%)淋巴结转移发生率高。胃癌原发灶位置与中上腹淋巴结转移部位的关系见表1。有7例出现食道旁或纵隔内淋巴结转移(未列入后表中腹部淋巴结各项统计)，其中6例为贲门癌，1例为胃窦癌，见表1。

表1 胃癌原发灶位置与中上腹淋巴结转移部位 ［n(%)］

2.2 中上腹转移淋巴结的CT表现 在本组62例胃癌中，中上腹共计160个部位观察到淋巴结转移(图1、图2)，每例发生淋巴结转移的部位数为1～7个，平均2.58个/例。转移淋巴结的最大短轴径(MSAD)为1.1～5.3 cm，平均3.7 cm，有68个部位最大转移淋巴结的MSAD＜2.5 cm，有92个部位最大转移淋巴结的 MSAD≥2.5 cm。有 55个(85.5%)患者，共计有123个部位(71.3%)转移淋巴结中观察到较明显坏死，转移淋巴结MSAD≥2.5 cm时较多见。胃癌中上腹转移淋巴结螺旋CT表现，见表2。

3 讨论

3.1 胃癌淋巴结转移的临床特征 淋巴结转移是影响胃癌预后的重要因素，发生率52% ～88.7%，与胃癌的侵润深度及组织学类型有关。癌肿局限于黏膜内淋巴结转移率仅为1% ～5%，侵及黏膜下层时为20%，进展期胃癌则达60% ～70%。胃癌的淋巴结转移与肿瘤的分化程度呈负相关，与肿瘤直径大小呈正相关［4］。TNM 分期法［3～5］将原发性胃癌N的转移情况按转移淋巴结数目分四类，N0为无区域淋巴结转移，N1为有1～5个区域性淋巴结转移，N2为有6～15个区域性淋巴结转移，N3为超过15个区域性淋巴结转移。胃癌发生淋巴结转移后的临床期别结合肿瘤大小、周围侵犯及远处转移情况，可以从ⅠB 期(T1，N1，M0)到Ⅳ期(T1～T4，N3，M0 或M1，任何T、N)，发生淋巴结转移后，实施根治手术的机率相对仍较高。本组胃癌虽然有21例出现了肝脏转移病灶，8例出现大网膜种植，均属Ⅳ期无法切除的病变，但根治手术切除率仍达到了41.9%(26/62)，相对其他(肝、胆道、胰腺癌)发生淋巴结转移的消化系统肿瘤根治切除率高［4］。

3.2 胃癌的淋巴引流途径及转移分布特点 胃淋巴组织丰富，黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层均有毛细淋巴管及淋巴管并相互通连，各部位淋巴引流途径有所差异，一般来说［1，4，6］贲门、胃底右侧及胃体小弯侧淋巴引流至贲门周围、胃上及胃胰淋巴结;胃底左侧及胃体大弯左侧淋巴引流至胃网膜左淋巴结、脾淋巴结经胰上淋巴结沿脾动脉汇入腹腔淋巴结;幽门小弯侧注入幽门上及肝淋巴结汇入腹腔淋巴结;幽门大弯侧及胃体大弯右侧注入胃网膜右、幽门下淋巴结，一部分汇入腹腔淋巴结，另一部分汇入肠系膜上淋巴结。文献报道［1，4，7～11］上 1/3 胃癌(贲门、胃底部)除易转移到贲门周围淋巴结外，常转移到脾动脉和脾门淋巴结，较少转移到肝十二指肠、肠系膜根部淋巴结，当肿瘤侵犯食管时，可出现胸部(食管旁、膈上)淋巴结转移。中段胃癌(胃体部)易转移至胃周围所有淋巴结组，早期常累及胃左、肝总动脉淋巴结。下1/3胃癌(胃窦部)具有较高的向肝十二指肠、胰腺后方和肠系膜上静脉淋巴结转移的趋向，很少出现脾门处淋巴结转移。

表2 胃癌中上腹转移淋巴结的CT表现与转移淋巴结大小 ［n(%)］

图1 胃体癌中上腹转移淋巴结的CT表现 a:胃体癌，胃壁增厚(弯箭头)，肝胃韧带淋巴结转移(黑箭头)，淋巴结坏死不明显;b:腹腔动脉转移淋巴结(白箭头)部分坏死、肝胃韧带及脾胃韧带(黑箭头)淋巴结转移;c:脾胃韧带及肠系膜上动脉周围淋巴结转移(黑箭头);d:腹主动脉周围淋巴结转移(黑箭头)，转移淋巴结部分融合。

图2 胃窦癌中上腹转移淋巴结的CT表现 a:胃窦癌，肝胃韧带及肝十二指肠韧带淋巴结转移(黑箭头);b:胃窦癌，胃窦部壁增厚(弯箭头)，肝胃韧带淋巴结转移(黑箭头);c:胃窦癌，冠状位重建示胃结肠韧带淋巴结转移(黑箭头);d:胃窦癌，冠状位重建示肝胃韧带淋巴结转移(黑箭头)

本组胃癌中，贲门癌淋巴结转移的部位依次为:肝胃韧带77.8%，腹腔动脉周围55.6%，腹主动脉周围33.3%，肝十二指肠韧带22.2%，肠系膜血管周围、脾门处、肝门和胃结肠韧带均为11.1%。胃底体癌转移的部位依次为:肝胃韧带73.3%，腹腔动脉周围66.7%，胃结肠韧带46.7%，腹主动脉周围33.3%，肠系膜血管周围20%，脾门处和肝十二指肠韧带均为13.3%，肝门处未见转移。胃窦癌转移的部位依次为:肝胃韧带81.6%，腹腔动脉周围55.3%，腹主动脉周围34.2%，胃结肠韧带和肠系膜血管周围28.9%，肝十二指肠韧带21.1%，肝门7.9% ，脾门处为 2.6% 。结果与文献报道［1，4，7～11］趋势相似。因大部分胃癌发生于小弯侧，肝胃韧带内含贲门、胃小弯上、下及胃左动脉(胃胰)淋巴结，收纳贲门、胃小弯大部分淋巴结，而肝胃韧带的大部分淋巴引流至腹腔动脉周围，最后至腹主动脉周围淋巴结，所以本组病例中，贲门、胃底体及胃窦癌三者肝胃韧带、腹腔动脉及腹主动脉周围淋巴结转移发生率都较高。胃结肠韧带内有胃网膜左、右及幽门下淋巴结，收纳胃底左侧，胃体大弯侧及胃窦下份淋巴，本组中胃底体癌(46.7%)及胃窦癌(28.9%)的发生率高于贲门癌(11.1%)，尤以胃底体癌为多。观察中发现，胃底体癌向胃结肠韧带淋巴结转移时，淋巴结可位于韧带左上份(胃网膜左淋巴结)，而本组胃窦癌的胃结肠韧带转移淋巴结则主要位于韧带右下份，少见左上份转移，两者有区别。脾门淋巴结位于脾胃韧带内，收纳胃底左侧部及胃网膜左淋巴结的部分输出管，本组转移率以贲门及胃底体癌为高，符合此引流规律。贲门癌因常累及食道下段且贲门周围淋巴结与胸腔内食道旁淋巴结有沟通，本组中有6例(66.7%)出现了胸腔淋巴结转移。

3.3 胃癌转移淋巴结的螺旋CT表现特征 文献少有对胃癌转移淋巴结螺旋CT表现特征进行详细描述和统计，综合文献［1，4，5，7～11］中对消化系统肿瘤腹部转移淋巴结本身的CT表现描述，淋巴结转移可出现:体积增大，密度增高，内部密度不均匀，有坏死、融合，淋巴结短/长轴比值＞0.7等表现。本组62例胃癌，共160个部位发现转移淋巴结，转移淋巴结与膈肌脚比较大部分呈等(20.6%)或低密度(64.4%)。约有80.6%部位淋巴结边缘模糊者，其中有30.6%的部位可见淋巴结间有融合，淋巴结MSAD较大者发生率较高(39.1%vs 19.1%)。23.1%强化后呈环状，以MSAD大者出现率较高(32.6%vs 10.3%)。71.3%淋巴结中观察到较明显坏死，在转移淋巴结MSAD≥2.5 cm时较多见(84.8%vs 53.0%)，与原发性肝细胞癌转移淋巴结出现较完全坏死者较少有区别［12］而与胆道癌转移淋巴结相近［13］。大部分(89.4%)的区域转移淋巴结最大短/长轴值≥0.7。

综上所述，胃癌的中上腹淋巴结转移，分布主要遵循胃各部位的淋巴引流途径，与原发肿瘤所处位置有关;在螺旋CT增强扫描中，胃癌转移淋巴结常呈等、低密度，边缘多模糊，常发生坏死，且坏死较完全，转移淋巴结间融合较常见。

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