结直肠癌病人自我报告症状评估工具研究进展

熊 燕，魏清风，李菊萍，王乾沙，钟春霞，陈 娇

（1.佛山市第一人民医院，广东528000；2.南昌大学护理学院；3.江西省肿瘤医院）

2018 年最新报告数据显示，在全球范围内，结直肠癌发病率居恶性肿瘤第4 位，死亡率居第2 位[1]。随着医学模式的转变和精准医疗的快速发展，癌症病人的结局评价已不再局限于治愈率和生存率，而癌症病人在诊治过程中的身心不适体验已逐渐成为衡量疾病结局的重要指标。有证据表明，结直肠癌术后出现的身心症状给病人带来了严重的不适，是降低其生活质量的主要因素[2]。病人自我报告的不适或结局是准确测评癌症病人身心体验的重要信息，也是护理人员提供针对性干预的依据。病人自我报告结局(patient⁃reported outcomes，PROMs) 是指没有经过医护人员或其他人的解释，直接由病人表述有关其身心症状方面的信息[3]，能为医护人员及时、准确获取疾病信息，实施精准治疗和照护提供准确的依据。但研究结直肠癌病人自我报告结局学者使用的量表不同，评价效果也有各自特色。现对国内外结直肠癌病人自我报告结局评估工具的适应范围、应用现状、优势与不足等方面进行系统介绍，并提出自己的见解，为后续研究者提供借鉴。

1 癌症人群自我报告症状通用量表

1.1 埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS) 1991年加拿大学者Bruera等[4]编制，用于评估病人过去24 h 症状发生情况，采集了10 个常见症状的发生率和严重程度，评估时间约3 min，采用0～10 分线性模拟方式评分，总分越高，代表症状越严重，量表的Cronbach′s α 系数为0.79。该表简洁易懂，无填表负担，但有研究表明该量表用于症状评估仅具有中等可靠性[5]，且其有效性、敏感性和特异性结果不一致[5⁃7]，这可能与问卷填写指导语不一致和定义分歧有关[8]。2009 年Watanabe 等[9]对量表症状添加了简要定义，形成修订版ESAS⁃r，保留了9 大核心症状，并添加定义疲倦（缺乏活力）、嗜睡（感到困倦）、抑郁（感到悲伤）、焦虑（感觉紧张）和幸福（你的整体感觉），“食欲”更改为“缺乏胃口”，修订后条目简洁明了，受 到 姑 息 照 护 提 供 者 的 青 睐[10⁃11]。2015 年，Dong 等[12]将其翻译为中文版本C⁃ESAS，测得Cronbach′s α 系数为0.72，表明该量表可用于我国病人的多维度症状测量，且其简单易懂，同时适用于文化水平较低人群，不会造成填表负担，但由于其评估症状较单一，无法全面评估病人的整体症状，不适用于临床症状严重且多样化的疾病人群，不同疾病人群使用仍需要进行信度检验。

1.2 记忆症状评估量表(Memorial Symptom Assess⁃ment Scale，MSAS) 1994 年，纪念斯隆⁃凯特琳癌症中心制定了MSAS 量表[13]，主要用于评估恶性肿瘤病人，问卷包含24 个身体症状和8 个心理症状，评估症状的发生率、频发程度、严重程度和困扰程度，采用Likert评分法，得分越高，则症状越严重，量表Cronbach′s α 系数为0.58～0.88。2009 年，Cheng 等[14]将其汉化后用于370 例癌症病人，测得Cronbach′s α 系数为0.79～0.87。该量表包含症状维度较全面，临床使用频率高，但问卷题量较多，计分方式较复杂，导致病人依从性低。2008年，Lam 等[15]对量表进行简化，浓缩成14 个条目并用于256 例直肠癌病人，评估时间约6 min，测得Cronbach′s α系数为0.84～0.91，临床研究仅见于直肠癌病人，若需用于其他疾病病人还需进一步检验其信度。由于量表简化后对症状评估不够全面、系统，容易遗漏部分症状，目前研究者仍倾向于使用MSAS，目前已被翻译成中文、瑞典语[16]、土耳奇语[17]、德语[18]等10 余种语言。

1.3 安德森症状量表（M. D Anderson Symptom Inventory，MDASI） 2000 年，美国安德森癌症中心Cleeland 等[19]研制出MDASI，用于评估癌症病人过去24 h 的症状，量表包括癌症病人常见的13 项核心症状以及症状对日常生活的干扰程度两部分，评估时间约5 min，采用0～10 分的计分方式，0 分表示无症状，10分表示症状极其严重，Cronbach′s α 系数为0.82～0.85，量表具有较好的敏感性。Wang 等[20]将其译为中文版MDASI⁃C，应用于249 例癌症病人，测得Cronbach′s α系数为0.82～0.94，问卷回收率达99.6%，说明该汉化量表适用于中国癌症病人且不会造成病人填表负担。2010 年Wang 等[21]以MDASI 为核心研制了针对胃肠癌（MDASI⁃GI）的特异性模块，增加了便秘、腹泻、吞咽困难、胃口改变、饱胀5 个症状，测得Cronbach′s α 系数为0.80～0.87；李桂等[22]将胃肠癌版本MDASI⁃GI应用于110 例术后结直肠癌化疗病人，研究结果显示，化疗期间病人多个症状间呈正相关，并通过因子分析得 出5 个 症 状 群，并 测 得Cronbach′s α 系 数 为0.819。MDASI 及MDASI⁃GI 量表囊括了癌症病人的主要症状，简洁明了，测评过程耗时较短，临床应用依从性较高，该量表使用的局限性主要为：①症状严重程度评分仅为病人主观判断，未进行条件限定，容易造成测量偏差；②量表引进存在中西方文化差异性，量表中个别条目无法准确定义。

2 结直肠癌病人自我报告症状专用量表

2.1 大肠癌生活质量专用量表（European Organization for Research and Reatment Quality of Life Questionaire⁃CR38，EORTC QLQ⁃CR38) 1999 年，欧洲癌症研究与治疗组织的学者Sprangers 等[23]研制的大肠癌专用量表，共38 个条目，包含4 个功能维度和8 个症状维度，与生活质量核心量表EORTC QLQ⁃C30 共同用于测评大肠癌病人，两个量表条目合计为68 条，评估时间约10.3 min；采用Likert 4 级评分法，通过线性转换使其得分为0～100 分，功能维度得分越高，表明该功能越好；症状维度得分越高，表明症状越严重。Sprangers 等[23]将其首次运用于117 例大肠癌病人中测得Cronbach′s α系数为0.70，该量表在欧洲运用广泛，并在其他国家和地区逐步推广，已被翻译为100 多种语言版本[24]。日本[25]和丹麦[26]本土化研究显示量表良好的接受性，苏格兰[27]和法国[28]的本土化研究显示问卷信效度不理想，仍需要进一步完善。2007 年，姜丹等[29]将其翻译为中文版本并将其运用于110例大肠癌病人，测得Cronbach′s α系数大部分在0.7 以上，具有较好的信度、效度、反应度，适用于我国大肠癌病人测评。该量表与核心量表合用时症状评估全面，但两表合用条目数众多，加重病人填表负担，降低填表依从性，不利于临床应用；其次，中西方文化存在较大差异，中国人情感表达较含蓄，条目中关于性生活的条目可能会导致所测数据产生较大偏差；最后，该量表进行信度检验人群均为小样本，还需运用于大样本进一步检验其内部一致性。

2.2 结直肠癌生活质量测量量表29（EORTC QLQ⁃CR29）由于EORTC QLQ⁃CR38 问卷无法评估造瘘与非造瘘者在身体形象、尿频、胃肠症状、性生活方面的差异，2007年欧洲癌症研究与治疗组织对EORTC QLQ⁃CR38进行更新和修改，形成了EORTC QLQ⁃CR29 量表，删除一些不常见和不重要的条目，增加了造瘘与非造瘘、男性与女性性生活的特异性条目，共29 个条目，包含6个症状领域和11 个单独症状，评估时间在15 min 以内，评分方式与EORTC QLQ⁃CR38 相同。欧洲癌症研究与治疗组织对7 个国家和地区的351 例病人进行测试[30]，结果显示不会重叠核心问卷EORTC QLQ⁃C30中的问题，对症状有较高区分度，具有良好的信效度和可行性，Cronbach′s α 系数为0.54～0.84。目前，已被翻译为法语、德语等多国语言版本并进行本土化研究[31]。马来西亚学者对EORTC QLQ⁃CR29 进行本土化研究结果显示，问卷中总体生活质量、健康状况、性生活的定义解释度不足，信效度及可行性结果较好，适用于当地大肠癌病人，评估时间大约10 min[32]。2017 年Lin[33]将其汉化后运用于4 所大型医院356 例大肠癌病人，测得Cronbach′s α 系数大于0.7，适用于我国大肠癌病人。EORTC QLQ⁃CR29 量表可以全面评估目前不断发展的临床治疗技术所带来的症状改变，能更科学、准确地反映病人客观现状，是目前国际上测评大肠癌病人生活质量最常用的问卷。

2.3 纪念斯隆⁃凯特林癌症中心肠道功能问卷 2005年，纪念斯隆⁃凯特林癌症中心（Memorial Sloan⁃Kettering Cancer Center，MSKCC）Temple 等[34]学者研制了针对直肠癌保留括约肌术后病人的肠道功能问卷，该问卷共18 个条目，包括3 个维度和4 个单项条目，其中第1个条目根据近1 个月内总大便次数均分为5 等份，按次数由高到低赋值为1～5 分，其他条目则采用Likert 5级评分法，条目4，5，7，11，12 为反向计分，总分越高则说明肠道功能越好。Temple 等[34]将量表用于184 例直肠 癌 保 肛 手 术 病 人，测 得Cronbach′s α 系 数 为0.84。2014 年，侯晓婷等[35]将其汉化，用于102 例直肠癌保肛手术病人，测得Cronbach′s α 系数为0.847，说明此量表适用于我国直肠癌保肛术后病人肠道功能评估。该量表具有较强的针对性人群以及针对性症状群，可以全面评估直肠癌保肛术病人术后低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS），但该问卷评估症状过于单一，缺乏心理症状的评估，无法体现“以病人为中心”的整体护理理念，且条目过多、过长，增加了临床使用依从性的难度。丹麦学者Emmertsen 等[36]针对LARS 研制了专项量表，包含27 个条目，用于961例直肠癌病人的研究结果显示，专项量表有较高的敏感性（72.54%）和特异性（82.52%），且临床使用简单便捷[37]，成为病人生活质量评估的重要工具[38]。目前，该量表尚无汉化版本。

3 小结

结直肠癌病人术后生理结构的改变给病人带来诸多临床症状，影响病人的生活质量，根据临床情况选择适用的症状评估工具是解决这一问题的前提。目前，结直肠癌研究中使用的量表大多为国外量表引进汉化，信效度检验良好。随着医疗技术快速发展，准确、全面评估不断变化的临床症状需要实时引进或研制最新量表投入临床使用，这往往需要大量研究来检验引进量表的适用性，有一定的时间跨度；另一方面，跨文化调试表明，中英文量表之间存在文化差异，汉化量表不一定完全适合于我国病人，尤其表现在性功能信息的评估，鼓励我国学者在自己的研究领域研制符合我国本土文化的测量工具；其次，结肠癌和直肠癌在临床上是截然不同的疾病，临床症状各有特征，目前已引起学者的关注，将两种疾病的症状分开管理值得学者关注；最后，具有我国中医特色的PROMs 自评工具始终未被国外数据库认可，运用具有我国文化特色的自我报告结局测量系统需要大量收录自我报告评估工具，需要各研究领域学者不懈努力。