会阴超声测量压力性尿失禁女性盆底康复治疗前后的应用价值

贤惠荣

广西壮族自治区岑溪市人民医院超声诊断科，广西岑溪 543200

压力性尿失禁为女性尿失禁中常见的一种类型[1]，临床尚未明确该病的具体发生机制，认为该病的发生与多方面因素有关，如肥胖、年龄、阴道分娩及各种慢性疾病等。盆底超声检查因能够及时对控尿系统中的异常结构进行识别，并可在静息期、张力期、盆底肌收缩时对患者膀胱颈位置、尿道活动性进行评估，逐渐在临床中得到推广应用[2]。临床上已经有研究证实，超声检查可见尿失禁患者膀胱颈（BN）位置较正常女性明显降低，且可见膀胱颈过度活动（BND）现象[3]。本研究就经会阴超声测量对压力性尿失禁患者在接受盆底康复治疗前后超声参数的变化情况进行分析，进而对会阴超声测量压力性尿失禁的价值进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月收治的已生育的压力性尿失禁患者60例为研究对象；年龄26～59岁，平均（43.3±3.0）岁；孕次1～4次，平均（2.2±0.4）次；产次 1～ 3次，平均（1.4±0.2）次；新生儿出生时体重2.9～3.9kg，平均（3.3±0.4）kg；患者均符合压力性尿失禁的相关诊断标准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者均已生育，且均知晓本研究内容；患者均可有效完成Valsalva动作；患者体重指数（BMI）均＜ 30kg/m2。

排除标准：不愿参与研究者；伴有泌尿道手术史、盆腔损伤史者；伴有长期腹压增加性疾病者；有超过3cm的盆腔肿瘤者；有压力性尿失禁病史者；伴有慢性便秘史、慢性咳嗽史者；伴有精神疾病或意识障碍不能配合研究者；合并有沟通障碍、认知障碍者。

1.3 压力性尿失禁判定标准

以国际尿控协会2003年制定的标准[4]进行判定，即患者在喷嚏、咳嗽、体位改变或运动时可见不自在漏尿现象。体征：患者取膀胱截石位，充盈膀胱，持续用力咳嗽10次左右，或进行Valsalva动作时，可见不自主漏尿现象，而腹压消失后漏尿现象便停止。且经尿垫实验检验，患者检查结果均呈阳性。

以Cullen分度法[5]可将尿失禁分为四度，1度：在咳嗽、大笑等负压增加时，偶可见尿失禁症状，但无需使用尿垫；2度：每次屏气、咳嗽时均可见尿失禁症状，且日常生活均需使用尿垫；3度：在站立、行走时便可见尿失禁症状；4度：卧位时也可见尿失禁现象，对患者生活影响严重。

1.4 方法

1.4.1 仪器与材料 超声诊断仪选用迈瑞公司生产的型号为Resona 8版彩色多普勒超声诊断仪器，探头选用同公司生产的型号为DE10-3WU容积探头，同时选用上海金仕达卫宁软件股份有限公司的MIIS超声报告系统。同时选用汕头纳斯医用设备有限公司提供的医用超声耦合剂；选用北京博达康科技有限公司提供的一次性探头隔离套；并选用上海钧康医用设备有限公司提供的一次性妇科检查垫及一次性卫生垫。治疗仪选用广州杉山公司PHENIX神经肌肉刺激仪及肌电治疗头。

尿动力学检测仪器选用加拿大Laborie公司生产的BDNITO尿动力分析仪及配套的尿动力学导管。尿动力学检测耗材包括肌电图电肌、直肠测压管、膀胱尿道测压管、灌注连接管、压力传感器等。

1.4.2 尿动力学检测 研究对象均行尿动力学检测，患者取截石位，常规聚维酮碘消毒，在尿道中置入膀胱测压导管，并对残余尿量进行测定；并在直肠测压管外套上一次性隔离套，经直肠置入，并在会阴部外贴3枚电极，同时将电极与主机相连接，并将灌注泵和0.9%的生理盐水袋相连接。然后对患者膀胱容量-压力进行测量，严格执行膀胱灌注命令，且灌注过程中需及时了解患者膀胱感觉，以患者个体情况为依据对膀胱相应事件进行标注，并需对患者膀胱感觉、容量、顺应性、稳定性等进行了解。待达到最大测压容量后，告知患者排尿，对患者膀胱压、逼尿肌压、肌电图、直肠压变化情况进行观察。此外，在对患者尿道进行常规聚维酮碘消毒后置入测压导管，并将压力传感器和测压管相连接，同时启动尿道测压程序，利用灌注泵向膀胱内灌注200mL左右的生理盐水，行尿道牵引处理，将尿道测压导管向外牵引，同时对患者膀胱压、尿道压变化情况进行观察。以工具处理软件对各项检测结果进行分析，获取尿动力学诊断。

1.4.3 盆底超声检查 研究对象在行盆底超声检查前均需排空膀胱及大便，然后取膀胱截石位，并确保患者躯干纵轴方向和检查床保持相同。患者取膀胱截石位，将无菌耦合剂涂抹在探头上，并在探头外罩上无菌专用一次性隔离套，在隔离套外涂抹无菌耦合剂。在患者耻骨联合下缘部位置入超声探头，减轻超声探头给会阴部造成的压力，确保探头和受检者大小阴唇组织充分接触。静息期时叮嘱患者放松，保证探头和受检者外阴充分贴合，对盆底标准正中矢状面进行充分显示。然后自前方向后方观察耻骨联合、尿道、肛门括约肌等部位的情况，并对静息期膀胱颈位置（BNS）、膀胱尿道后角（RVA）：近端尿道与膀胱后壁之间形成的夹角等情况进行测量；同时指导受检者做最大Valsalva动作，以此为张力期，然后对张力期BNS、RVA情况进行测量；以测量结果为依据对受检者尿道旋转角度（UR）进行计算；同时分别对受检者张力期、静息期的膀胱颈移动度（BND）、张力期至静息膀胱颈的垂直位移情况进行测量计算。

1.4.4 盆底康复治疗 患者均行盆底康复治疗，其治疗方式选用盆底肌锻炼、电刺激质量、生物反馈等联合方式进行开展。（1）指导受检者行Kegel训练，即指导受检者进行收紧肛门及引道训练，每次收紧持续5～10s，然后间隔5～10s后再重复进行上组动作，每天3次，分别取平卧位、站立位、坐位进行训练，通过进行上述训练达到避免受检者臀大肌、腹部肌肉收缩的效果。（2）予以受检者生物反馈与电刺激治疗，设置脉宽为320～740us，设置频率为8～32Hz；指导受检者掌握收缩Ⅰ类肌纤维方法，并保证受检者能够分辨会阴部及腹部收缩。（3）指导受检者掌握收缩Ⅱ类肌纤维方法，并指导受检者进行Ⅱ类肌纤维肌力锻炼，同时设置脉宽为20～320us，设置频率为20～80Hz行电刺激与生物反馈处理。（4）指导受检者进行Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维生物反馈训练模块，指导受检者随模块训练，强化受检者Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力；同时予以受检者A3反射的生物反馈训练，并指导受检者在咳嗽时收缩盆底肌肉；每周训练2次，每次20～30min，以10次为一个疗程。

本组患者会阴超声检查情况均由同一个妇产科超声医生进行检查，康复训练均由相同的专业盆底康复师指导受检者进行盆底康复训练。

1.5 观察指标及评价标准

（1）对患者接受康复治疗前及治疗结束后各参数情况进行比较，包括BND、静息期膀胱颈位置（R-BN-S）、张力期膀胱颈位置（V-BN-S）、静息期膀胱尿道后角（R-RVA）、张力期膀胱尿道后角（V-RVA）、UR；（2）分析患者治疗前及治疗结束后各参数变化情况；（3）以尿失禁生活质量问卷（I-QOL）[6]评估观察组患者治疗前及治疗结束后尿失禁生活质量变化情况，满分为0～100分，分值越高生活质量越好。

1.6 统计学分析

数据应用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 康复治疗前后各参数变化情况分析

与康复治疗前比较，康复治疗后患者BND明显减小，V-BN-S水平明显上移，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余各指标组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 盆底康复治疗前后尿失禁生活质量评分分析

经康复治疗患者尿失禁生活质量评分为（52.0±3.2）分，明显高于治疗前的（29.7±2.9）分，差异有统计学意义（t=39.998，P=0.000）。

3 讨论

压力性尿失禁为女性常见的一种盆底障碍性疾病，该病主要是指患者在负压增加时，如在咳嗽、打喷嚏或劳动时可出现不自主的漏尿现象[7-8]。该病发生率较高，有数据显示欧洲女性尿失禁的发生率为14.1%～68.8%，且随着年龄的增长，其发生率多呈现出明显升高趋势。而我国成年女性患尿失禁的发生率约为18.9%，年龄＞50岁的女性，其患病率可达到28%左右。该病的发生不仅会给患者的身体健康造成影响，同时还会给患者的心理健康、生活质量造成极大影响，已成为威胁女性健康的一项重要公共卫生问题[9]。

目前临床上尚未明确压力性尿失禁的具体发生原因，通常认为尿道高活动性学说、内括约肌缺失学说是导致该病发生的主要因素。研究认为，尿道支持结构（肛提肌横纹肌、盆底肌相邻的结缔组织）、尿道闭合压是导致尿失禁发生的主要发病机制。而肥胖、阴道分娩、多产、年龄等因素均可能会对患者尿道支持结构造成影响。当前，临床上通常认为盆底支持结构的动态平衡情况是影响女性控尿机制的重要因素。当前临床主要采用超声、尿动力学、磁共振成像（MRI）等方式对该病患者进行检查，其中超声检查因具有较高的客观性、实用性，且费用低，故而更易于被患者接受，逐渐在临床中得到推广应用[10-11]。近些年来，随着盆底超声的快速发展，该检查方式已逐渐成为临床上诊断盆底障碍性疾病的常用方式。有研究显示，评估尿道支持结构是否薄弱的重要标准即衡量尿道活动度的膀胱颈位置，若存在膀胱颈过度活动现象，则提示患者存在有尿道高活动性，且表明患者存在尿道支持结构薄弱现象[12-13]。当前，临床上通常将BND＞25mm作为膀胱颈过度活动的截断值，然而临床尚难以明确正常的BND截断值；通常将BND平均值＞30mm作为超声诊断SUI的公认标准。临床研究显示，压力性尿失禁患者多可见膀胱颈移动度明显增大现象；表明压力性尿失禁患者可见尿道支持结构薄弱、尿道活动性增高现象。另有研究发现，盆底肌在尿道支持结构中有着非常重要的作用，并参与尿道括约肌闭合系统，承担着压力控尿系统；同时盆底肛提肌的耻尾肌前内侧纤维和阴道、尿道周围相连，盆底肛提肌收缩时通常可对尿道位置造成影响。而予以患者盘底康复治疗后，可有效增强患者盆底肌力、稳定尿道支持结构，同时还可增强膀胱颈位置、减少尿道高活动性。国外学者Hung等[14]指出，通过指导尿失禁患者进行盆底肌锻炼可促使患者膀胱颈位置显著提高，对增强盆底肌收缩力、改善患者尿失禁症状有重要意义。同时Braekken等[15]对收治的盆腔脏器脱垂患者开展了为期半年的盆底肌训练，结果显示经治疗患者静息期膀胱颈位置、直肠位置均出现明显上移现象。本研究中，压力性尿失禁患者静盆底康复治疗后未出现静息期膀胱颈位置上移现象，可能与所纳入患者的条件不同有关。本研究结果显示，与康复治疗前比较，康复治疗后患者BND明显减小，V-BN-S水平明显上移，差异有统计学意义（P＜0.05）；且治疗后本组患者尿失禁生活质量评分较治疗前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示通过指导患者进行盆底康复治疗，可达到增强患者盆底肌收缩功能、减小膀胱颈移动度、缓解患者症状的效果；同时还可改善患者的生活质量。说明通过会阴超声检查能够为患者病情的改善提供参考。

表1 康复治疗前后各参数变化情况分析（x ± s）

综上所述，为压力性尿失禁患者开展会阴超声检查，对患者解剖学改变情况进行观察，可为临床治疗方案的制订提供有效参考，并可对患者盆底康复治疗效果的客观评估提供参考，具有临床推广价值。但本研究中所选取的样本量较小，且患者接受盆底康复治疗的时间较短，加之当前临床上对于压力性尿失禁患者的盆底超声量化无具体参考指标，从而可能会对检查结果造成一定影响。